早期胃癌大网膜全切和部分切除术的比较

刘长和

（河南鹤壁市人民医院普外一科，河南 鹤壁 458030）

早期胃癌大网膜全切和部分切除术的比较

刘长和

（河南鹤壁市人民医院普外一科，河南 鹤壁 458030）

目的早期胃癌手术治疗是重要的方法，本研究目的在于评价完整网膜切除手术（complete omentectomy，CO）和部分网膜切除手术（partial omentectomy，PO）对胃癌患者短期和长期预后的影响。方法分析2008年1月至2009年12月，46例患者的临床资料。结果手术时间PO组较CO组显著缩短（142.4 min与165.0 min，P=0.018），手术后当血清白蛋白浓度PO组显著高于CO组（38 g/L与35 g/L，P=0.018）。平均随访时间36个月，所有患者未复发。结论PO与CO均可有效地治疗早期胃癌，PO手术时间较CO短，手术后当天的白蛋白浓度PO组较CO组高。

胃癌；手术；预后；分析

胃大网膜含有大量的免疫细胞，有助于对外来异物和细菌的清除。炎症部位的大网膜与组织紧密粘连，可防止炎症的扩散。大网膜与腹腔内肿瘤的散播亦有关联，是手术后恶性肿瘤传播和复发的部位。虽然手术是晚期或早期胃癌的重要治疗手段，手术中除了切除胃以外，还要探查淋巴结，包括大网膜，早期胃癌（pT1，黏膜或黏膜下层）是消化道恶性肿瘤，手术治疗后预后良好，5年生存率可达90%以上。仅10%的早期胃癌患者有淋巴结转移，主要位于胃周区域。因此，一些医师对限制性手术产生了关注，如局部切除，如内镜下黏膜下层切除、部分切除、保留幽门胃切除术、前哨淋巴结导航手术[1-4]。近些年来，腹腔镜辅助胃切除（laparoscopy -assisted gastrectomy，LAG）在治疗早期胃癌方面发生了很大进展， 结果显示其与开腹手术效果相当[5,6]。事实上，在治疗早期胃癌方面，腹腔镜手术更多的是采用部分大网膜切除而非完整的大网膜切除。但是，胃癌手术中采用部分大网膜切除的报道尚少。本研究的目的在于评价完整网膜切除手术（complete omentectomy，CO）和部分网膜切除手术（partial omentectomy，PO）对胃癌患者短期和长期预后的影响。

表1 两组患者的临床病理学特征[n（%），（）]

表1 两组患者的临床病理学特征[n（%），（）]

组别例数年龄(岁)男性体质指数(kg/m2)伴发疾病pT1pT2pN0pN1 CO组2058.6±10.212(60.0)23.6±2.512(60.0)17(85.0)3(15.0)15(75.0)5(25.0) PO组2658.4±9.818(69.2)23.4±2.416(61.5)21(80.8)5(19.2)18(69.2)8(30.8) P值0.9050.2510.7570.7480.2880.3480.1360.367

表2 两组患者的结局

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2007年开始采用腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopyassisted distal gastrectomy，LADG）。回顾分析患者的临床病理资料和手术后结局，并对20例传统开腹手术完整大网膜切除的早期胃癌和LADG手术的26例患者进行比较。临床病理学资料包括患者年龄、性别、体质指数、伴随疾病、pT分期、受累淋巴结数、淋巴结清扫范围。手术后结局包括：手术时间、手术后输血量、首次排气时间、手术当天白蛋白水平、手术后住院时间、随访时间和复发情况。

1.2 部分大网膜切除手术操作[7,8]

全身麻醉，平卧，两腿分开，术者站于患者左侧。脐孔穿刺建立气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左侧腋前线肋缘下行10 mm戳孔为主操作孔，脐左5 cm偏上行5 mm为辅操作孔，于右侧腋前线肋缘下行5 mm、右锁骨中线平脐偏上行12 mm戳孔。进腹后常规探查肿瘤位置，确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。根据患者具体情况进行淋巴结探查清扫和消化道重建。

1.3 围术期管理

两组患者均采用标准化临床路径管理：①鼻饲管或手术前肠道清洁；②吻合口附近保留引流管；③手术后48 h进水；④手术后3 d流质进食；⑤手术后4 d软食无不适即可出院。所有患者进行连续静脉止痛3～4 d。

1.4 统计学分析

资料采集后输入数据库，采用SPSS16.0软件包进行统计学分析。取P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的临床病理学特征比较差异无统计学意义（表1），26例PO手术患者中4例有1～3处淋巴结转移，均位于胃区。

两组患者手术后结局见表2，PO组手术时间较CO组明显缩短（142对165 min，P=0.0176），手术后当天血清白蛋白浓度PO组较CO组高（38对35 g/L，P=0.0179）。两组中有5例并发症，CO组2例伤口感染，PO组3例肺不张。这些并发症均经保守治疗获愈。

3 讨 论

3.1 CO与PO比较

本研究中，PO患者手术时间较CO组显著缩短，手术后当天血清白蛋白水平PO组高于CO组。手术时间是评估手术操作可行性和实践过程的重要参数，手术时间与手术后患病率有关。超声刀有助于减少手术操作时间。手术当天血清白蛋白水平受到手术中组织分离范围影响，手术期间液体扩充量可能也影响血清白蛋白水平。有研究认为食管癌手术后当天血清白蛋白水平是比手术前其他危险因素更好的手术后结局预测指标[7]。除了上述两种因素外，两组患者的手术或肿瘤学参数如清扫淋巴结数、手术后并发症和复发等，差异无统计学意义。

3.2 大网膜功能和腹腔肿瘤大网膜切除

大网膜的重要功能之一是限制感染的扩散。此外，腹膜和大网膜是腹腔肿瘤复发和一级种植的重要部位，大网膜切除是治疗恶性腹腔肿瘤的重要措施。完整的大网膜和广泛性淋巴结清扫是改善胃癌患者预后的重要手段[8]。

3.3 PO手术的优点

根据本研究结果，手术医师如果熟悉大网膜部分切除术的手术解剖，PO手术可为早期胃癌患者提供更为有利的治疗选择。其手术时间短，手术后白蛋白水平较高。从理论上讲，残留大网膜可能会因炎症性粘连填补吻合口微小渗漏。虽然保守部分大网膜各有利弊，大网膜内的巨嗜细胞对于清除残留病变或清除腹腔肿瘤细胞可能有重要作用，因此，完整大网膜切除可能影响抗肿瘤免疫反应。与这些相比，残留大网膜可能影响手术后腹腔内粘连和大网膜感染，但是，本研究中的PO组患者未见相关方面的并发症。

总之，本研究显示，部分大网膜切除与完整大网膜切除比较，患者可能会多中获得更多益处，对于短期和长期结局无显著影响。

[1] Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer,2002,5(1):1-5.

[2] Park CH,Song KY,Kim SN.Treatment results for gastric cancer surgery : 12 years' experience at a single institute in Korea[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(1):36-41.

[3] Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer,2010,127(12): 2893-2917.

[4] Ma JL,Zhang L,Brown LM,et al.Fifteen-year effects of Helicobacter pylori,garlic,and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality[J].J Natl Cancer Inst,2012,104(6):488-492.

[5] Wu CY,Kuo KN,Wu MS,et al.Early Helicobacter pylori eradication decreases risk of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease[J].Gastroenterology,2009,137(5):1641-1648.

[6] Asaka M,Kato M,Graham D.Strategy for eliminating gastric cancer in Japan[J].Helicobacter,2010,15(6):486-490.

[7] Noh SH,Hyung WJ,Cheong JH.Minimally invasive treatment for gastric cancer:approaches and selection process[J].J Surg Oncol, 2005,90(3):188-193.

[8] Uzunköy A,Ozbi lge H,Horoz M.The influence of omentectomy on bacterial clearance: an experimental study[J] .Ulus Travma Aci l Cerrahi Derg,2009,15(6):541–545.

R735.2

B

1671-8194（2014）23-0109-02