难治性心力衰竭继发肺部真菌感染的病原学分析及防治研究

尹 峰

（山东省肥城矿业集团杨庄煤矿职工医院心内科，山东 泰安 271600）

难治性心力衰竭继发肺部真菌感染的病原学分析及防治研究

尹 峰

（山东省肥城矿业集团杨庄煤矿职工医院心内科，山东 泰安 271600）

目的探讨难治性心力衰竭继发肺部真菌感染的病原学情况，且加强预防控制措施，以降低该疾病的发生，控制病情进展。方法回顾性分析2011年1月至2014年1月40例难治性心力衰竭继发肺部真菌感染患者，采用纸片扩散法进行细菌培养和药敏试验，进行病原学分析，并总结防治措施。结果40例患者中培养出病原菌50株，其中以白色念珠菌为主占40%；耐药性上，所有真菌均对两性霉素B无耐药性，均为0，余以伏立康唑、卡泊芬净为主，其他的耐药性普遍较高。临床效果上，治愈率为30%，总有效率92.5%。结论难治性心力衰竭继发肺部真菌感染耐药性较严重，在临床上加强防治措施后可取得一定的临床效果。

难治性心力衰竭；肺部真菌感染；病原学；防治措施

心力衰竭是临床心血管系统常见复杂症候群，主要是由于心脏病变所致影响心室灌注或者博血能力的一组临床综合征，是目前临床心血管疾病治疗的难点问题之一[1]。心力衰竭作为一种进展性临床综合征，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一和心脏病治疗的最后战场。该病病程较长，多见于老年人群，部分患者经常规治疗后仍可能再次发作或者持续存在，临床治疗难度较大。难治性心力衰竭是慢性心力衰竭不良发展的晚期表现[2]，亦称终末期心力衰竭，常见于各种心脏疾病终末期，为经适当病因治疗和常规抗心力衰竭处理，临床症状和体征仍长期持续无变化或呈进行性加重的心力衰竭；是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段常规治疗疗效不佳，住院期间病情仍进行性加重，其5年病死率高达50%。难治性心力衰竭继发肺部真菌感染在临床上发病率在0.5%左右，二者之间相互影响，相互制约[3]。所以注重对感染的治疗对控制难治性心力衰竭至关重要。本次研究就通过对难治性心力衰竭继发肺部真菌感染的病原学情况，以期以敏感的抗菌药物，提高临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年1月至2014年1月40例难治性心力衰竭继发肺部真菌感染患者，其中男23例，女17例，年龄最低61岁，最高87岁，平均（73.95±12.57）岁；难治性心力衰竭病程最短11个月，最长3年，平均（1.79±1.23）年。纳入标准：①难治性心力衰竭和肺部真菌感染的临床诊断标准参考第七版人卫出版社出版的《内科学》的诊断标准；②年龄62～86岁；③无其他感染病灶者；④自愿加入本研究并在知情同意书上签字。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

肺部真菌感染的诊断标准：连续2次深部痰涂片找到真菌菌丝和孢子，同时深部痰培养出同一真菌种>3次阳性者，结合以下标准诊断为肺部真菌感染：①除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现；②胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异性改变。

对所有考虑肺部真菌感染患者进行诊断性治疗及预防措施。首先对入院患者采用纸片扩散法进行细菌培养和药敏试验，在结果出来前，运用广谱抗真菌药物，然后加强营养支持等对症治疗，待药敏结果出来后选择敏感的抗真菌药物，并对真菌感染进行药敏试验总结，且严格控制药物剂量等，高度重视引起肺部真菌感染的危险因素并及时解除，对肺部真菌感染高危人群在疾病允许情况下早期应用肺炎及流感疫苗，且局部加强口腔及咽部护理。予持续低流量给氧以缓解心力衰竭症状，在对患者进行操作前后均绝对无菌操作，保护病房内环境干结，温度在25～28 ℃，湿度宜控制在45%～50%，对感染明显者进行隔离，并减少探视人数和次数，所有物品均一次性，用后及时销毁。

1.3 疗效评定

参考2009年卫生部颁布的《抗菌药物的临床应用指南》的疗效标准进行效果评定，治愈为临床症状消失，感染控制，细菌培养3次无真菌存在；有效为治疗后细菌培养中至少有1次存在真菌；无效为治疗前后无变化[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行单因素分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染病原菌分布比较

对难治性心力衰竭继发肺部真菌感染病原菌分布进行比较，40例患者中培养出病原菌50株，其中以白色念珠菌为主，占40%，和其他病原菌比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染病原菌分布及构成比（%）

2.2 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染耐药性比较

对难治性心力衰竭继发肺部真菌感染主要病原菌耐药性比较得出，所有真菌均对两性霉素B无耐药性，均为0，余以伏立康唑、卡泊芬净为主，其他的耐药性普遍较高见表2。

表2 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染耐药性构成比（%）

2.3 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染防治后临床效果

予以一系列防治措施后治愈率为30%，总有效率92.5%，见表3。

表3 难治性心力衰竭继发肺部真菌感染防治后疗效

3 讨 论

随着我国经济社会不断发展，由于人民群众生活、饮食习惯改变等原因，各种心血管疾病发病率逐年增高[5]。心力衰竭是在充盈压和回心的静脉血量均正常的情况下，由于心排血量不能满足组织细胞营养的需求，而引发的临床症候群。所谓心排血量不足，应该以患者在发生心力衰竭前的心排血量为基线来考虑[6]。心脏排出量不能满足机体组织细胞营养的需求，即能引发心力衰竭，这就有两个方面：心排血量降低不能满足组织细胞需求，以及心排血量即使已有所升高，仍不能满足组织细胞已升高了的需求。缺血性心脏病患者，心排血量降低，可发生心力衰竭（低排血量心力衰竭）[7]。难治性心力衰竭是各种心脏疾病的终末期表现，目前人口老龄化不断加重，难治性心力衰竭在临床上也越来越多见[8]。此类患者病因复杂，常规的强心、利尿、扩血管等治疗措施往往不能取得满意疗效，或者存在病态窦房结综合征、预激综合征、高度房室传导阻滞、低血压、有效血容量低、电解质紊乱等限制常规治疗的情况，治疗较为棘手[9]。

难治性心力衰竭在临床上引起其死亡和病变进展迅速的最主要原因是感染，而真菌感染占20%左右，目前随着医疗技术水平提高，各种侵袭性操作，心脏移植和免疫抑制剂等应用后，真菌不仅仅是侵犯皮肤、黏膜等组织，且还侵犯肺部等内脏器官。所以，在临床上对于难治性心力衰竭合并肺部真菌感染的患者要及时早期治疗及预防。

结果显示，在所有的真菌感染病例中，以白色念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌为主，四者占全部病原菌的77.77%。这和报道[10]的结果是类似的，仅说明了白色念珠菌在所有真菌感染中比率最高。值得说明的是在本次研究中未检测出毛酶菌，和文献结果不一致，分析原因可能和研究病例较少，病种较为单一有关。

耐药性结果显示，所有真菌对两性霉素的耐药率均较低，所以在临床上可以优先选择两性霉素B，但其肾毒性较为明显，有血液和肝脏等不良反应[11]。而氟康唑在临床上应用广泛，其对心脏负荷性较低，结果显示其和伊曲康唑等耐药性较高，所以这又限制了其在临床上的广泛运用。结果还得出，伏立康唑、卡泊芬净的耐药率均相对较低，为5.88%～37.5%，分析原因和研究例数有关。虽然《抗菌药物临床诊治指导原则》中指出氟胞嘧啶对所有真菌的敏感性目前仍较高，但由于多数难治性心力衰竭患者在治疗前多数已经应用了抗菌药物，所以可能存在菌群失调情况，这也是本研究氟胞嘧啶耐药性较高的原因。

虽然在本次研究中未仔细列出预防具体措施，但结合研究内容，我们认为主要是针对影响因素，即临床上习惯的危险因素，目前主要有疾病本身、高龄、机体免疫力、药物应用、中心静脉置管、等侵袭性操作、机械通气等。一般心力衰竭患者多数是存在着基础疾病的，且在临床上多数还要依靠辅助器械等，这就提示在临床上在疾病允许下要早期拔除，避免痰液等滞留在肺部，促进患者有效排痰，早期下地行走，以增强机体免疫力和体质。而在药物应用方面，主要是抗菌药物滥用，研究称，较强的抗菌药物在杀灭致病菌细菌同时也会杀死或抑制人体正常菌群，正常体内菌群失调，导致真菌迅速繁殖并侵袭机体，极易造成真菌感染。所以我们建议对于难治性心力衰竭患者在应用抗菌药物上有首先进行细菌培养和药敏试验，要结合结果选择药物。另外，加强对患者疾病健康宣教，建立患者健康档案，做到定期随访，及早预防，早期应用肺炎疫苗及流感疫苗以抑制疾病进一步变化，预防肺部真菌感染，预防及控制心力衰竭发展，减少住院时间及延长住院间隔时间，减少患者经济支出，且密切注意患者病情变化，一旦发现感染就立即予以对症处理也能改善临床症状，提高治疗效果。

结果显示出难治性心力衰竭肺部真菌感染患者的病死率较高，为12.5%，分析原因，和难治性心力衰竭患者本身多数为老年人，存在基础疾病，且难治性心力衰竭是一种进展性疾病，合并肺部感染后病情加重，虽然积极药物治疗，但仍难彻底从根本上转变。所以，预防和早期发现肺部真菌感染很重要，在一定程度上决定了患者的预后情况，在临床上要嘱患者注意休息，避免较长时间活动，对呼吸困难患者予持续低流量给氧。

[1] 杨巍,梅育嘉.慢性心力衰竭的诊断和治疗进展[J].实用药物与临床,2009,12(6):440-443.

[2] 赵文峰.难治性心力衰竭62例治疗体会[J].中国现代医生,2010,48(21):30.

[3] 陈洋,孙继民,蓝莹,等.比较米卡芬净与两性霉素B脂质体治疗婴幼儿侵袭性肺部真菌感染的疗效[J].实用儿科临床杂志,2012, 27(22):1769-1771.

[4] 顾洪忠,谢家政,俞秀玲,等.106例肺部真菌感染的临床分析[J].中国微生态学杂志,2010,3(1):56-58.

[5] 卢国良.难治性心衰临床治疗新进展[J].亚太传统医药,2010,6 (9):159-160.

[6] 范萍,邱湘.多巴胺、多巴酚丁胺、硝普甘油联合治疗难治性心力衰竭30例疗效观察[J].临床合理用药,2011,4(5A):41-42.

[7] 陈丽鹃,李学文.难治性心力衰竭治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(2):237.

[8] 赵娜,陈虹,陶娟,等.侵袭性肺部真菌感染的耐药性分析及临床疗效评估[J].重庆医学,2011,40(6):576-578.

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[10] 胡建敏,李民,陈桦,等.米卡芬净与两性霉素B脂质体治疗肾移植术后肺部真菌感染的临床对照研究[J].广东医学,2010,31(4): 510-513.

[11] 祁春艳,张深栾,何志红,等.不同时机两性霉素B脂质体治疗慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺部真菌感染的疗效及安全性探讨[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,6(5):1923-1926.

Etiology of Refractory Heart Failure Secondary to Pulmonary Fungal Infection and Prevention and Treatment Measures Research

YIN Feng
(Department of Cardiology, Feicheng Mining Group in Yangzhuang Coal Mine Worker Hospital, Tai'an 271600, China)

ObjectiveTo investigate the refractory heart failure secondary to pulmonary fungal infection in the etiology of the situation, and to strengthen the prevention and control measures to reduce the incidence of the disease control disease progression.MethodsA retrospective analysis from January 2011 to December 2014, 40 cases of refractory heart failure in patients with secondary pulmonary fungal infections, bacterial culture and sensitivity testing using the disk diffusion method, etiology analyze and summarize preventive measures.Results40 patients cultured pathogen 50, of which candida albicans, accounting for 40%; drug resistance, all the fungi to amphotericin B were no drug resistance, are 0, Ⅰ to Ⅴ force itraconazole, caspofungin-based, and other resistance generally higher. Clinical effect, the cure rate was 30%, the total efficiency of 92.5%.ConclusionRefractory heart failure secondary to pulmonary fungal infection resistance more serious, after strengthening preventive measures can be obtained in clinical some clinical results.

Refractory heart failure; Pulmonary fungal infections; Etiology; Prevention and treatment measures

R541.6+<1；R563 文献标识码：B class="emphasis_bold">1；R563 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）23-0032-031；R563 文献标识码：B

1671-8194（2014）23-0032-03

B 文章编号：1671-8194（2014）23-0032-03