原发性腹膜后副神经节瘤3例诊治体会

何毅，张齐梅，姜睿

原发性腹膜后副神经节瘤3例诊治体会

何毅，张齐梅1，姜睿

（泸州医学院:附属医院泌尿外科；1附属口腔医院口腔内科，四川泸州646000）

目的：探讨原发性腹膜后副神经节瘤的临床诊断、治疗特点。方法:回顾性分析本院近3年收治的3例原发性腹膜后副神经节瘤患者的相关资料。男1例，女2例，年龄52.6±15.04岁，均有明显的高血压症状（血压140～230/90～170mmHg），血去甲肾上腺素为（981.80～1982.63 pg/m l）。结果:3例均接受手术治疗，完整切除肿瘤。2例为单发肿瘤均位于左侧肾门腹膜后主动脉旁，1例为双侧肿瘤，其中左侧多发，于左肾上下极平面各有一肿瘤。病理诊断均为副神经节瘤。2例随访15～36个月，1例血压正常，1例血压轻度升高（140～155/90～105mmHg），复查CT未发现肿瘤复发；1例患者术后6 d血压115～135/75～90mmHg。结论:腹膜后副神经节瘤强调术前定位定性诊断，要求充分术前准备和提高手术操作技巧，手术完整切除是根本治疗方法。

副神经节瘤;腹膜后肿瘤;嗜铬细胞瘤

副神经节瘤(paraganglioma,PGL)是起源于肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤，包括源于交感神经（胸腹部、盆腔）和副交感神经（头颈部）者。WHO将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿瘤；将交感和副交感神经节来源的定义为肾上腺外副神经节瘤。目前国内没有确切的关于副神经节瘤的流行病学调查结果。研究表明副神经节瘤与2型多发性内分泌瘤、希佩尔—林道病、Ⅰ型神经纤维瘤病等神经内分泌肿瘤类似，与基因的遗传或突变关系密切[1]。一般认为，RET、VHL、SDH D和SDHB这四个基因的检测依据成为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断的重要组成部分，约有24%的患者检测有上述四个基因的突变[2]。国外资料表明欧美地区的发病率为1/100000～2/100000，多为良性肿瘤，约10%的为恶性。有约10%的副神经节瘤发生于腹膜后，恶性率可以达到50%[3]。腹膜后副神经节肿瘤一般位于腹主动脉旁和脊柱两侧，还有肠系膜动脉、髂动脉起始处[4]，95%发生在腹部和盆腔[5]，其中膀胱的PGL占10%[6]。尽管发病率较低，但由于副神经节瘤具有内分泌功能并且显著影响血流动力学的特点，认识不足极易增加治疗风险。现将2010年10月至2013年10月我院收治的原发性腹膜后副神经节瘤3例，总结报告如下。

1 一般资料

患者共3例，男1例，女2例，年龄52.6±15.04岁。因头晕心悸等就诊2例，因腰腹部疼痛不适就诊1例。其中2例阵发性血压波动明显，发作时间间隔平均约8 h。

2 辅助检查及结果

3例患者血压140～230/90～170 mmHg，1例心电图提示心肌缺血，心脏彩超提示高血压性心脏病改变。3例患者均行腹部彩色B超和CT（平扫+增强）检查，肿瘤均位于腹膜后主动脉旁，2例为单发，均为左侧位于肾门附近；1例女性患者为双侧肿瘤，其中左侧多发，于左肾上下极平面各有一肿瘤。3例患者均有血去甲肾上腺素（NE）的升高，范围981.80 pg/ml～1982.63 pg/ml（正常值为0～600 pg/m l），肾上腺素水平均为正常。影像学检查CT平扫+增强提示3例肿瘤位于腹膜后主动脉旁，最大者直径12 cm，最小者直径3 cm，肿瘤呈卵圆形，边缘较为光整，1例有分叶状表现，分叶突向肾门处，CT平扫呈等密度或稍低密度，CT值13～36.7 Hu，密度不均匀，2例为囊实性、1例囊性改变，增强后强化明显且包膜强化更为显著，病灶中央可见强化的粗大血管，CT值大于100Hu，中央囊变区没有强化，呈现为不规则的低密度区（图1）。1例男性患者行三维重建，提示肿瘤明显压迫或浸润左肾静脉（图2）。3例患者均行头颅CT平扫检查未发现异常。影像诊断均考虑：腹膜后占位病变（异位嗜铬细胞瘤？神经源性肿瘤？）。3例患者术前诊断考虑为腹膜后副神经节瘤可能性大。

图1 增强CT见左侧腹膜后包块，位于主动脉旁，卵圆形，直径约7 cm，边缘清楚，强化明显，中央有较大坏死囊变

图2 CT三维重建肿瘤与左肾动静脉关系紧密

3 治疗

3.1 术前准备

术前2周开始服用α-受体阻滞剂苯苄胺控制血压，一般从10 mg/d开始，逐渐加量（每3 d增加10 mg/d），直到血压控制满意为止，范围120～140/80～90mmHg，其中1例术前检查有心肌损害且血压控制不满意的男性患者还加用了血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂卡托普利25 mg/d。降压后心率大于90次/min的患者，加用β-受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔）25 mg/d降低心率，术前3 d常规扩容，并复查血常规，红细胞压积35%～40%。

3.2 手术所见

麻醉均采用静脉复合全麻+气管插管方式，同时作中心静脉及桡动脉插管监测实时血压。2例采取经腹正中切口，1例经左侧11肋间切口径路。术中见肿瘤位于腹膜后主动脉旁，2例为单发，均为左侧位于肾门附近；1例女性患者为双侧肿瘤，其中左侧多发，于左肾上下极平面各有一肿瘤。术中未见明显浸润性生长，肿瘤直径3～12 cm，多与肾动静脉粘连紧密，游离困难，均完整切除肿瘤。出血250～1000 ml，平均600 ml。2例术前检查去甲肾上腺素水平较高者，术中操作时有明显血压波动，最高达到230/130mmHg，予硝普钠降压。

3.3 病理检查

病理检查肉眼观察见肿瘤均为实体性，多为卵圆形，均有完整包膜，瘤体直径3～12 cm，实质切面质地较为坚韧、均匀，新鲜标本呈现灰红色或粉红色，有1例体积较大者（12 cm）中心有明显缺血坏死。病理报告提示3例均为良性嗜铬细胞瘤或副神经节瘤（图3）。免疫组化提示3例均为阳性的项目有：S—100、Syn、NSE、CgA，均为阴性的项目有：CK、EMA、个别阳性的是Ki67（图4）。

图3 肿瘤细胞排列成滤泡状，部分弥漫排列成实体样结构（HE×200）

图4 免疫组化EnVision法Syn（+）（×200）

3.4 术后随访

2例患者随访时间15～36个月，主要项目包括血压检查、血液去甲肾上腺素水平检测、腹部B超或CT检查等，1例血压降至正常水平，1例（术前检查有心肌损害且血压控制不满意的男性患者）血压轻度升高（140～155/90～105 mmHg），此2例患者去甲肾上腺素均降至正常水平，复查B超或CT平扫未发现肿瘤复发；1例术后6 d，恢复良好，血压115～135/75～90mmHg，复查相关血液生化指标正常。

4 讨论

副神经节瘤作为一种临床上较为少见的肿瘤类型，有功能者与嗜铬细胞瘤相似，以高血压或神经内分泌症状就诊者多，而无功能者往往在常规检查时无意间发现，特别是其他少见部位发生的副神经节瘤，如颈动脉旁、膀胱附近及骨骼等处，临床上常常出现误诊，如没有作相应的术前准备，术中血压剧烈波动。

对颈动脉旁，腹膜后主动脉、髂动脉旁及下腹部膀胱附近等副神经节丰富，肿瘤好发部位发现的包块，即使没有出现高血压等典型症状，也应考虑到非功能性副神经节肿瘤，进行相关检查，尽量术前明确诊断，做到术前定性诊断，包括常规的尿香草扁桃酸（VMA）和血、尿儿茶酚胺的监测等，必要时加行肿瘤标志物的放射性核素扫描甚至行PET—CT检查。

腹膜后副神经节瘤影像学上表现为中上腹部包块，多位于主动脉旁或脊柱两侧及大血管起始处，肿瘤呈卵圆形，可能有分叶状表现，CT平扫呈等或稍低密度，密度多不均匀，增强后强化明显且包膜强化更为显著，病灶中央可见强化的粗大血管，中央坏死区域或囊变区没有强化，从而呈现为不规则的低密度区[7]。主动脉旁副神经节瘤与发生在膀胱或其他部位的异位嗜铬细胞瘤不同之处在于，肿瘤多位于肾血管或肠系膜血管起始处，与周围大血管的关系紧密，所以术前影像学方面的检查除了常规的CT检查之外，应该考虑术前多行血管方面的检查。例如全腹部的薄层CT平扫+增强扫描，了解主动脉大血管全段附近有无多发肿瘤等，同时行三维CT重建也是一项有效方法，对于手术路径的选择、预判手术风险及难度有很大的帮助。另外，MRI检查也逐渐成为常用的检查项目，其特点在于能清楚显示肿瘤与周围组织的关系，尤其是呈浸润性生长的肿瘤，有助于术前性质的判断，MRI的血管成像及重建，可以清楚显示血管影像。DSA（数字减影血管造影）也用于腹膜后肿瘤的诊断，更直观的显示肿瘤血管的分支情况，指导手术中对肿瘤血管的处理，以及周围大血管与肿瘤关系，方便手术进行。

由于对于腹膜后副神经节瘤的临床分型及分期尚无统一标准。不宜仅以病理形态结果作为区分良恶性的标准，还必须结合临床生物学行为加以综合判断，转移是唯一确切的恶性指标[8]。手术是目前达到临床治愈的唯一有效而可靠的方法，一经诊断，应及早进行手术治疗，争取完整切除，彻底清扫淋巴结。对于复发和转移的病灶，只要条件允许，手术治疗也是首选[9]。术前充分注意影像学特点，根据每个患者的具体情况决定手术方式和径路，尤其对于体积大、多发或者考虑恶性可能性较大、有腹膜后淋巴结肿大、可能有转移等的患者，应该充分估计到手术的难度和风险，选择合适的手术方式和入路。目前常用的手术方式包括传统的开放手术和近年来逐渐增加的腹腔镜手术方式。本组3例患者影像学检查发现肿瘤与肾动静脉关系非常紧密，选择开放手术方式。

手术过程中，部分主动脉旁的副神经节瘤位于主动脉与肾动静脉的狭小夹角之间，与肾门结构关系非常紧密，甚至对肾血管有浸润，难度一般都大于普通的肾上腺嗜铬细胞瘤，手术开始前要充分估计到手术中可能出现的风险，尤其是位于肾门附近，与肾血管关系紧密的肿瘤一旦术中出现血管损伤，容易出现难以控制的出血，应提前准备好血管吻合的器械和缝线。术中应按照解剖层次由外向内逐渐游离瘤体，先游离外侧的“相对无血管区”，再逐渐向上向内游离，若出现肾血管损伤时，立即控制出血，充分显露，使用4-0或5-0 prolene线做连续缝合修补，必要时使用人工血管替代。失血较多的应输注红悬液。如果术中发现肿瘤对周围脏器有明显浸润时，应同时行被浸润部分的完整切除，必要时多学科会诊，协同手术。有明显转移病灶的必须尽量切除，同时仔细行腹膜后淋巴结清扫，对于恶性肿瘤病例，可能对改善预后有帮助。手术中一定要轻柔操作，减少对瘤体的挤压，最大限度避免儿茶酚胺释放、血压剧烈波动而出现的高血压危象，一旦发现此类情况，应立即意识到是功能性肿瘤，必要时暂停手术操作，控制血压、处理满意后方才继续手术。手术结束前常规在手术部位附近留置血浆管引流，观察有无继发性出血，术毕根据病情可送至ICU监护治疗，术后尤其注意血压变化，血压有明显降低时给予多巴胺等升压药物处理。

腹腔镜手术对于一般的原位肾上腺嗜铬细胞瘤具有手术创伤小恢复快、术中血压波动相对较小等明显的优势，但也有对技术、器械要求高、费用相对昂贵等不足之处。目前国内2011版的泌尿外科诊疗指南还是对腹膜后的PGL推荐行开放手术方式，但国内已经开始施行并积累了一些腹腔镜手术方面的经验[10]。同时，已经开始尝试用达芬奇机器人系统进行手术[11]。

作为一类较为少见、可能的多基因遗传性神经内分泌肿瘤，腹膜后副神经节瘤已经逐渐引起大家的重视。通过本组3个病例的诊疗经过及上述讨论可以看出，功能性瘤具有与肾上腺嗜铬细胞瘤相似的临床表现，比较容易发现并提前处理；但是无功能性肿瘤由于对本病的认识不足，可能出现误诊漏诊，导致手术中出现危险。所以增加对本病认识，提高术前定性和影像学诊断准确率，对于避免误诊，指导充分的术前准备、选择正确手术路径有很大的帮助，从而保障患者安全、减少手术及围手术期风险、改善预后。本组病例的不足之处是没有做遗传学方面的调查及检测，对于预防和早期诊断副神经节瘤可能具有重要价值。

1.李鲁滨，沈来根.腹膜后副神经节瘤的诊治进展[J].国际外科学杂志，2006，33（6）:440～443.

2.B ryant J,Farmer J,Kessler LJ,et al.Pheochrom ocytoma: The expanding genetic differential diagnosis[J].JNC I, 2003,95(16):1196～1204.

3.Elder EE,Elder G,Larsson C.Pheochromocytoma and functionalparaganglioma syndrome:no longer the 10%tumor[J].JSurg Oncol,2005,89:193～201.

4.Lazaro B,Klemz M,FloresMS,et al.Malignant paraganglioma w ith vertebralmetastasis:case report[J].Arq Neuropsiquiatr,2003,61:463～442.

5.Bravo EL.Evolving concepts in the pathophysiology，diagnosis,and treatment of pheochromocytoma[J].Endocr Rev,1994,15(3):356～368.

6.Atiyeh BA,Barakat AJ,Abum rad NN.Extra-adrenal pheochromocytoma[J].JNephrol,1997,10(1):25～29.

7.朱光斌，张雪林.副神经节瘤的CT表现与病理对照研究[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(5):327～330.

8.Buonuomo V,Ruggiero A,Rando G,et al.M alignant retroperitoneal paraganglioma:case report and review of the literature[J].Pediatr Hematol Oncol,2004,21:731～738.

9.冀强，蒋力生，陈鹏.腹膜后副神经节瘤组织学和临床研究[J].四川解剖学杂志，2004,12(4):272～273.

10.李汉忠，文进，纪志刚，等.腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤及副神经节瘤:附211例报告[J].协和医学杂志, 2010,1(1):72～76.

11.Park JS,Lee KY,Kim JK,et al.The first laparoscopic resection of extra-adrenal pheochromocytoma using the da Vinci robotic system[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2009,19(1):63～65.

（2013-11-04收稿）

Experience of diagnosis and treatm ent of 3 cases of primary retroperitoneal paraganglioma

He Yi,Zhang Qimei1，Jiang Rui
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；1Department of Oral Medicine，the Affiliated Stomatology Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To explore the characteristics of clinical diagnosis and treatment of primary retroperitoneal paraganglioma.Methods:The data of 3 cases of primary retroperitoneal paraganglioma in our hospitalwere retrospectively analyzed.They were 1male and 2 females andmean age was 52.6±15.04 years.All 3 cases had obvious symptoms of high blood pressure(140～230/90～170 mmHg)，and high blood norepinephrine.Results:All 3 cases underwent surgical treatment and the tumors were resected completely.2 cases had single tumor located in the left side of the renal hilum by the retroperitoneal aorta,1 case had bilateral tumors, that on the left side wasmultiple，located in the upper and lower pole respectively on a plane of the left kidney. Pathological diagnosis confirmed paraganglioma.2 cases were followed up for 15～36 months:1 case the blood pressure turned normal,the other had moderately elevated blood pressure(140～155/90～105 mmHg).The reexamined CT found no tumor recurrence.And 6 days after the operation,the blood pressure in one patient was 115～135/75～90 mmHg.Conclusions:The treatment of retroperitoneal paraganglioma emphasizes preoperative localization and qualitative diagnosis,sufficient preoperative preparation and improvement of the operation skills.Complete resection is the ultimate treatment.

Paraganglioma;Retroperitoneal tumor;Pheochromocytoma

R735.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.008

何毅（1977-），男，主治医师

E-mail:hyzqm770505@sina.com