PMMA骨水泥用量与椎弓根钉内固定治疗骨质疏松性椎体骨折预后的关系

付勇（宜宾市第三人民医院骨科，四川宜宾646000）

PMMA骨水泥用量与椎弓根钉内固定治疗骨质疏松性椎体骨折预后的关系

付勇
（宜宾市第三人民医院骨科，四川宜宾646000）

目的:分析PMMA骨水泥用量与骨质疏松性椎体压缩骨折预后的关系。方法:选取2010年1月至2013年4月椎弓根钉内固定同时应用骨水泥强化的15例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，采用视觉模拟(visualanaloguescale，VAS)疼痛评分、X线、椎体高度、检测Cobb角方法进行评定预后效果。结果：VAS疼痛评分术前平均6.5±2.7分降至术后平均1.2±0.9分（P＜0.05），其中骨水泥渗漏2例，评分由术前6分降至术后3.5分。椎体高度治疗前（1.5±0.4）cm，经椎弓根钉内固定骨水泥强化后增加为（2.4±0.3）cm，手术后Cobb角较手术前减小（P＜0.05）。结论:骨水泥的用量与椎弓根钉内固定治疗骨质疏松性椎体骨折的临床效果联系密切，骨水泥用量超过3m l易导致骨水泥渗漏，引起愈后不良。

骨质疏松；骨折；内固定术；骨水泥

随着年龄的增长，人自身的骨量会逐年减少及骨质脆性增加，易发生骨折，以胸腰椎最为常见。骨质疏松性椎体压缩性骨折由于骨折碎块对椎管内神经刺激常引起疼痛。骨折同时也可引起后凸畸形，诱发疼痛。胸腰椎骨折临床常采用后路椎弓根螺钉内固定法治疗，但对于老年人中的骨质疏松性骨折患者，因椎体骨量的丢失，对椎弓根螺钉的握持力下降，术后易发生椎弓根螺钉固定不牢，从而导致手术失败。因此，医学工作者发现聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥可强化椎弓根钉内固定强度，增强脊柱稳定性，减少术后并发症的发生[1]。我院自2010年1月至2013年4月应用PMMA骨水泥强化椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折患者15例，取得较好疗效，其中2例因骨水泥渗漏而引起术后并发症，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例患者入院时均经CT扫描显示椎体压缩性骨折，年龄52～73岁，平均62.5±3.5岁；男4例，女11例。术前均检测骨密度，T值为-1.7～-4.2。L4～5Ⅰ度滑脱8例，其中，1例伴有椎管狭窄。L5S1Ⅰ度滑脱2例，其中1例伴椎管狭窄。L4～5Ⅱ度滑脱4例，伴狭部裂1例。L5S1Ⅱ度滑脱伴狭部裂1例。后凸畸形Cobb角平均为(22.5±4.5)°。

1.2 手术方法

全身麻醉，俯卧位，前胸及腰下置“U”形软垫，腹部悬空。C形臂X光机透视定位，显露脊柱后确定椎弓根钉进入点，采用“人字嵴”顶点法进钉。应用直径3.0mm克氏针扩大椎弓根通道，通过导针置入直径3.5mm骨水泥套管。按1∶1比例调制低黏度PMMA骨水泥，在透视下缓慢将骨水泥加压注入椎体，骨水泥注入量约2～4m l，15例病例中伴有狭部裂的2例，须先将狭部裂椎体游离的椎板切除，再注入PMMA骨水泥约3～4m l，但手术过程中骨水泥未溢出骨面。其余13例患者注入骨水泥约2～3ml，均待溢出骨面止。注射完毕后拔出骨水泥套管，先用开口椎扩开骨皮质，然后用手钻沿椎弓根方向钻孔，再用椎弓根探子探测骨通道是否位于椎弓根及椎体内，拧入合适长度的椎弓根螺钉。伤椎的上下邻椎均同样操作。最后进行椎板减压，减压完成后待骨水泥彻底凝固后进行上棒固定和矫形。固定节段后外侧横突及小关节突间植骨融合，置负压引流，关闭伤口。手术时间70～180min，平均125min；术中出血300～1100ml，平均700ml。

1.3 术后处理

术后放置引流管48 h，常规给予抗生素及抗骨质疏松药物治疗。术后1～2周后佩戴支具下床活动，支具佩戴6个月。术后3、6、12个月摄片复查。

1.4 术后评价

术后随访6～24个月，在患者术后7 d、1个月、3个月、6个月、12个月、24个月采用视觉模拟（visual analoguescale，VAS)疼痛评分、X线、检测Cobb角方法进行评定。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料结果用表示，治疗前后比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

15例患者均行骨水泥强化，植入椎弓根螺钉64枚。X线片示椎弓根螺钉未发生脱出。15例均顺利拔除引流管。

2.2 不良反应

7例在术后3 d内出现发热，T 37.3°C～38.9°C，其中1例轻度咳嗽，经确诊为上呼吸道感染。7例均经对症治疗后症状消失。术后1个月出现1例神经压迫症状，腰痛明显，经紧急手术减压后病情稳定。术后6个月时出现1例活动后偶有腰部疼痛不适，X线片出现上一节段不稳定。此2例均为手术时发生骨水泥渗漏患者，骨水泥注入量均超过3m l，典型影像学表现见图1。

图1 患者术前、术中典型影像学表现

2.3 手术前后评价指标

术后随访6～24个月，VAS疼痛评分术前平均6.5±2.7分降至术后平均1.2±0.9分（P＜0.05），其中骨水泥渗漏2例，评分由术前6分降至术后3.5分。椎体高度治疗前（1.5±0.4）cm，经椎弓根钉内固定骨水泥强化后增加为（2.4±0.3）cm，Cobb角手术后较手术前明显减小（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后观察指标比较（x±s）

3 讨论

经椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的优点在于可以保持脊柱的稳定性，便于患者早期下床活动及减少并发症的产生。而骨质疏松症患者多为老年人，疏松的骨质不能给螺钉提供牢固支持，当椎弓根螺钉的把持力不够或术后负荷过大时，可造成螺钉的松动和拔出，导致内固定失败。所以许多骨科专家都在寻找提高椎弓根螺钉固定强度的方法，即应用PMMA骨水泥强化椎弓根螺钉治疗疏松性椎体骨折。通过骨水泥强化，不仅能提供脊柱的即刻稳定性，还能显著增加固定节段脊柱的抗疲劳能力[2-4]。

然而，骨水泥渗漏是骨水泥强化椎弓根螺钉固定术较为常见的并发症，会直接影响患者愈后效果。此次统计的15例患者中，有2例发生了骨水泥渗漏。骨水泥的渗漏与注射骨水泥的量呈正相关，理论上注入量越大，螺钉固定强度越大，同时骨水泥渗漏的可能性也增大，导致向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏。渗漏至硬膜外、椎间孔时，可出现神经压迫症状；如向软组织渗漏，量多则可出现疼痛和脊柱僵硬等症状。本次报道中的2例确诊为骨水泥渗漏，1例术后1个月出现神经压迫症状，经紧急手术减压后病情稳定出院。1例术后6个月出现活动后偶有腰部疼痛不适，X线片出现上一节段不稳定。两例并发症均考虑与骨水泥的渗漏有关[5-8]。

所以，骨水泥注入时机及注入量需骨科医生严格把握，穿刺针在椎弓根时，应遵循宁靠外勿内、宁靠上勿下的原则。然而目前世界范围内对骨水泥的注入量及时机并无明确指南，需骨科医生在手术中积累，逐渐掌握用量。笔者体会需在透视下监测骨水泥的量和注入速度，过早过稀的骨水泥易渗入血管及椎管内，注入的量多则又会引起并发症，导致病人愈后不良，甚至二次手术。所以，国外文献认为骨水泥厚度不宜超过5mm，尤其是老年患者[9-13]。而骨水泥的弹性模量低于骨骼的特点，又不能用于填充大块、节段性骨缺损。因此，注入骨水泥的用量及速度需严格掌握，其关系到患者的预后效果。

1.简志训，陈政行，林建宇，等.椎体成形术中不同骨水泥容量及位置的生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志，2005，07(10):903～907.

2.岳文峰，夏虹，王建华.骨水泥强化椎弓根螺钉固定对骨质疏松患者有利无弊[J].中国组织工程研究，2012，17 (26):3081～3088.

3.张东，许燕.骨水泥强化椎弓根螺钉固定手术在老年退行性腰椎不稳治疗中的应用研究[J].成都医学院学报，2012，07（4）:590～591.

4.Cloft HJ，Jensen ME.Kyphoplasty:an assessment of a new technology[J].AJ-NR Am JNeuroradiol，2007，28 (2):200～203.

5.林欣，李家谋，张昆亚，等.经皮椎体成形术与椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(9):861～863.

6.王洪，易小波，陈晓东，等.经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折375例[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(7):589～591.

7.Cortet B，Cottoa A，Boutry R，et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic verteb-ral compression fractures:an open prospective study[J].J Rheum，1999，26(12):2222～2228.

8.张居适，佟杰，康维杰，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(8):663.

9.毛宁方，石志才.骨水泥在脊柱外科中的应用现状与进展[J].脊柱外科杂志，2006，4(4):239～242.

10.樊仕才，刘成恩，王宏波，等.骨水泥强化骨质疏松椎弓根螺钉的生物力学特征[J].中国临床康复，2006，10 (17):59～61.

11.陈兵，沈惠良，张庆明.PKP术中发生骨水泥渗漏的危险因素及应对策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(11):1026～1027.

12.黄卫国，易军飞，白瑞飞.椎体成形穿刺注射骨水泥防止灾难性并发症[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(30):5671～5672.

13.郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术一问题与对策[J].中华医学杂志，2006，86(27):1878～1880.

（2013-10-17收稿）

Relationship between the doseof PMMA bonecem ent and theprognosisofosteoporotic vertebral fracture treated by pedicle screw internal fixation

Fu Yong

DepartmentofOrthopaedics,the Third People'sHospitalofYibin City

Objective:Toevaluate the relationship between the doseof PMMA bonecement and the prognosis ofosteoporotic vertebral fracture.Methods:15 patients with osteoporotic vertebralcompression fracture treated both by osteoporotic vertebral pedicle screwinternal fixation and PMMA bone cementaugmentation from January 2010 to April2013 were selected toanalyze their VASscore，X-ray，vertebralheightand Cobb angle.Results:The average VAS score decreasing from 7.7 points to 1.5 points after operation(P＜0.05)，including 2 cases of bone cement leakagewith VASscoredecreasing from 6 points to3.5after treatment.Thevertebralheightbefore treatmentwas1.5± 0.4 cm and increasing to2.4±0.3 cm after pedicle screw internal fixation with augmentation by bone cement.The Cobb angle became smaller after operation(P＜0.05).Conclusion:The amountof bone cement is closely associated with the clinical effectof pedicle screw internal fixation in the treatment of osteoporotic vertebral fracture.Bone cementmore than 3m lcan lead tobone cement leakage，and causepoor prognosis.

Osteoporosis;Fracture;Internal fixation;Bonecement

R681

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.021

付勇（1966-），男，副主任医师

E-mail:fengnan630@126.com