锁定螺钉拆除困难的术中对策及初步原因分析

储海军 朱海涛 朱余龙 王水

(江苏省射阳县人民医院骨科 江苏射阳 224300)

随着骨折治疗BO理念逐渐被接受,各种自攻或者自转锁定螺钉(LHS)及相应的内固定系统因为有良好的角稳定性且适合于微创手术,在骨科临床得到越来越广泛的应用[1]。但这类新型锁定螺钉在骨折愈合后存在螺钉拆除困难。2005年10月至2007年4月,我们共拆除LISS钢板及LCP钢板30例,其中21例使用配套螺丝刀顺利取出,术中出现锁定螺钉拆除困难有9例,现将锁定螺钉取出困难处理方法和初步原因分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

出现锁定螺钉拆除困难有9例中男7例,女2例,年龄15～56岁,平均40岁。其中胫骨近端LISS3例,股骨远端LISS1例,桡骨远端掌侧LCP1例,肱骨近端LCP1例,肱骨干LCP1例,股骨干LCP2例;共15个锁定螺钉,从内固定术后到拔除内固定手术时间为18～24个月,平均20个月。

1.2 手术方法

拔除LCP内固定钢板均按原切口逐层切开软组织,完全暴露钢板螺钉,直视下拆除钢板及锁定螺钉,拔除LISS干骺部按原切口逐层切开软组织,完全暴露骺部钢板螺钉,骨干部螺钉则通过瞄准器经皮拧出,不能正常取出,再切开钢板远端软组织,完全暴露远端螺钉,术中遇到锁定螺钉难以拆除时。我们使用的方法有。

(1)使用配套的反攻取钉钻,我们使用反攻取钉钻按逆时针方向拧入锁定螺钉头的内六角凹槽,当反攻取钉钻钻头牢固拧入螺钉头时,再继续逆时针旋转,用这种方法共取出7拔除困难的螺钉,剩余8不能用反攻取钉钻取出,其中有2拔除困难的锁定螺钉在用反攻取钉钻取钉时出现反攻取钉钻钻头断裂。

(2)使用牙科精钢磨钻,在不能使用反攻取钉钻拔除的锁定螺钉中,我们使用牙科精钢磨钻将拔除困难的锁定螺钉头的内六角凹槽沿对角线小心切割出“一”字形凹槽,再使用常规一字形螺丝刀,插入切割出“一”字形凹槽中将螺钉拧出。用这种方法顺利拔除3枚拔除困难的锁定螺钉。用反攻取钉钻取钉时出现反攻取钉钻钻头断裂的2枚螺丝钉不能使用这种方法拔除。

(3)使用锋钢钻头,使用直径合适的锋钢钻头插入锁定螺钉头的内六角凹槽内,电钻驱动磨去锁定螺钉尾部,取出接骨板后再拔出残余的螺柱,用这种方法拔除了3枚不能用反转取钉钻和牙科精钢磨钻去除的3枚锁定螺钉。

(4)由于反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内,而不能使用上面3种方法拔除的2枚锁定螺钉,其中1例为单皮质锁定螺钉,我们根据单皮质锁定螺钉的螺纹浅,所抓骨质少的特点,广泛切开显露接骨板后,围绕剩余的1枚螺钉动摇接骨板,用骨凿在接骨板和骨面之间反复敲击,使剩余1枚螺钉的螺纹和所抓骨质之间逐渐松动,最后将接骨板一同拔除。拔除了1枚。

(5)1枚螺钉因为反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内,不能以牙科钻或锋钢钻头拔除,且接骨板和骨皮质紧贴,也不能以摇晃敲击接骨板的方法取出,我们在螺钉对侧钻孔将1空心绞刀顺螺钉拧入,将钢板螺钉下的骨皮质绞松,再将钢板螺钉一同取出。

2 结果

本组手术时间:使用反攻取钉钻取出7拔除困难的螺钉用时20～30min,平均25min,使用牙科精钢磨钻拔除3枚,用时30～45min,平均35min,使用锋钢钻头拔除3枚用时40～55min,平均45min,将接骨板螺钉一同摇晃到拔除耗时110min。从对侧使用空心钻沿螺钉拧入,耗时60min,术中术后X线片未见有内固定物和残留金属碎屑在体内。术后随访6～20个月,平均12个月,术后无伤口感染。本组未发生内固定拔除术后再骨折。

3 讨论

LISS于20世纪90年代由Frigg等[2]研制成功并应用于临床,随后各类型LCP亦得以广泛应用,各类LHS及相应的固定系统在骨科临床应用报道及经验层出不穷,但这类新型锁定螺钉接骨板系统在骨折愈合后存在锁定螺钉拆除困难的潜在问题还没有引起临床骨科医师的足够重视,术中遇到难以拧出的锁定螺钉还没有统一有效的办法来处理。2005年10月至2007年4月,我院共拆除LISS钢板及LCP钢板30例,术中出现锁定螺钉拆除困难有9例共15枚锁定螺钉,现将锁定螺钉取出困难处理方法和初步原因分析作简单讨论,并制定初步防范措施。

3.1 对难以拧出的锁定螺钉的术中处理对策

使用反攻取钉钻取钉以及牙科精钢磨钻将螺钉头的内六角凹槽沿对角线切割出“一”字形凹槽,再使用常规一字形螺丝刀将螺钉拧出,这两种方法不需要广泛切开暴露,对软组织损伤小,省时快捷。应该作为首选办法,而使用锋钢钻头磨去锁定螺钉尾部取出接骨板后再拔出残余的螺柱,耗时比前2种方法要多,术中产生的金属碎屑不容易处理,应在前2种方法失败后采用,在螺钉对侧钻孔,使用空心绞刀顺螺钉拧入的办法需要切开暴露对侧,对软组织损伤相对较大,耗时相对较长,且需要在骨干上钻出较大的骨窗,有造成医源性骨折的危险,而对于反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内,不能使用前述办法取出的螺钉,这也不失为一种行之有效的办法。而通过摇拔敲击接骨板螺钉需要广泛切开暴露,对软组织损伤较大,耗时很长,而且力度不容易掌握,容易出现医源性骨折。

因此我们建议,在拆除LISS和LCP以锁定螺钉固定的接骨板系统过程中,如果术中出现螺丝刀头与螺钉内六角孔的滑牙,即很难用常规方法取出,可先用反攻取钉钻取钉,如果阻力较大,不能强力扭转尝试,否则反攻取钉钻头容易断裂而无法再使用牙科精钢磨钻开出“一”字凹槽再用一字螺丝刀拧出,或者用锋钢钻磨去整个螺钉尾部将螺钉取出,而应该卸下反攻取钉钻后用牙科精钢磨钻开出“一”字凹槽再用一字螺丝刀拧出,如果“一”字凹槽开的过浅或者其他原因导致螺钉不能用一字螺丝刀拧出,可以使用精钢钻头把整个螺钉尾部磨去,再取出残留在骨内的螺柱,如果出现反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内,不能使用上述办法取出螺钉,则显露螺钉对侧骨质,我们在螺钉对侧钻孔将1 空心绞刀顺螺钉拧入,将钢板螺钉下的骨皮质绞松,再将钢板螺钉一同取出。如果残留的是用上述办法不能取出的单皮质锁定螺钉,可以用单皮质锁定螺钉螺纹浅,所抓骨量少的特点,用摇拔敲击接骨板螺钉的办法使之拔除。

对于有作者提出,术中使用钢锯从钢板下锯断螺钉[3],或者使用硬质合金钻头将螺钉处钢板割断后取出螺钉[4],我们没有经验,但是术中的面临的困难和损伤是显而易见的。我们认为可以不作为首选方法。

3.2 造成锁定螺钉拆除困难的初步原因分析

对本组9例共15枚锁定螺钉拔除困难的原因进行初步分析我们认为:(1)锁定螺钉内固定系统需要严格单一的方向,不允许螺钉成随意角度拧入,固定时强调精确的螺钉孔轴心定位[5]。目前应用的锁定螺钉钉头螺纹均须于接骨板孔间的螺纹严格匹配,才能起到正确、稳定的锁定作用,在拧入或拧出过程如果未能严格控制螺钉孔轴心定位,会造成螺钉头与螺孔之间螺纹错位或破坏,从而导致卡死现象,螺钉不能正常取出。(2)锁定螺钉内固定系统置入内固定时有严格的规范操作,在最后螺钉锁定时未用扭力限制螺丝工具,或者是应用自钻型锁定螺钉时直接用电钻上钉,这都可能造成破坏钉头与孔之间的螺纹匹配,导致非正常锁定。(3)锁定螺钉的长度选择很重要,术中如使用双皮质锁定螺钉,应该使螺钉的尖部突出于对侧骨皮质之外,否则,当锁定螺钉的尖部的自攻攻丝槽于对侧皮质之中,后期生成的骨痂长入攻丝槽中也可能导致拔除困难。(4)锁定螺钉接骨板内固定模式不用通过钢板和骨的加压摩擦力来维持稳定性,所以不会对骨皮质血运造成明显的破坏[6],笔者在本组拆除锁定螺钉内固定系统中发现锁定螺钉与接骨板之间都有不同程度的骨痂长入,而拆钉困难处螺钉与钢板间骨痂长入亦较多,可能会部分影响螺钉与钢板间锁定机制的解除。

3.3 预防锁定螺钉拔除困难的预防措施

我们认为在术中注意以下几点可以预防减少锁定螺钉拔除困难:(1)严格按规范操作,锁定螺钉与螺孔间要求严格精确的轴心定位,不使用电钻直接上钉,螺钉的锁定时一定要用扭力限制螺丝工具。(2)准确的测深,正确选择锁定螺钉长度,应使螺钉的尖部突出于对侧骨皮质之外。而不是刚在对侧皮质之中。(3)拧入螺钉或取出螺钉时必须准确地将螺丝工具置入螺钉头的内六角孔中,准确地将内六角螺丝刀头置入螺钉头的内六角孔中才能避免滑牙 在拆除锁定螺钉时,特别要清理锁定螺钉内六角凹槽中长入的骨痂以及软组织,以免内六角螺丝刀插入不确切时拧动出现滑牙,而内六角螺丝刀与螺钉内六角孔的滑牙是导致螺钉取出困难的最常见原因之一。(4)内固定拆除不宜太迟,明确骨折处已愈合后即可拆除。

[1]刘璠,唐亮,茹江英,等.微创内固定系统治疗膝关节周围骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8:949～953.

[2]Frigg R, Appenzeller A,Christensen R, et al. The development of the distal femur less invasive stabilization system LISS[J].Injury,2001,323:24.

[3]王宏川,庞贵根,曾宪铁,等.微创内固定系统取出术的困难及处理[J].中华创伤骨科杂志,2009,3:295～296.

[4]Georgiadis GM,Gove NK,Smith AD,et al.Removal of the Less Invasive Stabilization System[J].J Orthop Trauma,2004,18:562～564.

[5]顾立强,王大平,相大勇,等.AO微创内固定系统LISS治疗下肢骨折的技术及初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2004,54:361.

[6]Wagner M,General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):31.