甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤29例分析

张小丽　苏吉利

【摘要】 目的 探讨在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的方法。方法 回顾分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲状腺手术29 例的临床资料。结果 29例甲状腺再次手术后甲状旁腺功能暂时减退6例。结论 术前完善的准备， 术中提高意识以及术者精细的手术操作， 对减少甲状旁腺损伤是至关重要的。

【关键词】 甲状腺；甲状旁腺；手术

在甲状腺疾病的再次手术中损伤甲状旁腺在临床中是比较常见的。在解剖结构没有被破坏的初次甲状腺手术时并发症发生率较低， 而甲状腺疾病复发需再次手术时由于解剖结构的破坏使甲状旁腺向外向前移位， 导致甲状旁腺与周围毗邻关系的改变， 以及组织粘连和瘢痕形成， 使术后并发症发生率明显增加， 其中以损伤甲状旁腺较为常见。作者通过手术事件探讨了甲状腺二次手术中预防和处理甲状旁腺损伤的方法， 现将分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲状腺再次手术29 例， 该组患者年龄为24～71 岁， 平均46.8 岁。其中男性6 例， 女性23例。与第一次手术间隔时间7 d～22 d。首次术式及例数见下表1。

表1 患者首次术式及例数

手术方式 例数（n）

甲状腺腺瘤摘除术 7

一叶次全切除 9

双侧次全切除 3

一叶全切加对侧部分切除 7

手术方式不详 3

1. 2 再次手术方式 所有患者均采用气管插管全麻， 手术方式及例数见下表2。

表2 患者再次手术的术式及倒数

手术方式 例数（n）

甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术 3

单纯甲状腺肿物摘除术 6

单侧甲状腺次全切 8

单侧甲状腺全切 7

双侧甲状腺次全切除术 5

2 结果

29例甲状腺手术中有2例术后6～8 h出现口周及四肢的麻木针刺感，另有4例在2～4 d内出现手足抽搐及肌肉痉挛，分别给予对症治疗4～6 d后症状消失， 甲状旁腺功能恢复， 无一例永久损伤。

3 讨论

3. 1 甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的主要原因 血供的破坏是甲状旁腺功能低下最直接的原因， 手术操作中的误灼、误切也是损伤甲状旁腺较为常见的原因。另外还和医生的对该手术的意识有关， 因为现阶段临床医生在甲状腺手术时常常高度关注喉返神经和喉上神经的神经损伤而忽略了甲状旁腺损伤， 因而在术中损伤了甲状旁腺。

3. 2 甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的对策

3. 2. 1 甲状腺再次手术必须严格掌握手术适应证， 因再次手术的并发症发生率较高， 故对于术后短期内即复发并且考虑为良性病变的结节， 应充分评估后再手术。对于二次手术的间隔时间， 目前各家报道不一， 尚无统一标准， 一般术后1周内瘢痕尚未形成， 术后较久远的时间瘢痕已软化。

3. 2. 2 充分的术前准备是再次手术减少并发症的关键。首先要充分询问病史了解初次手术的手术方式， 并通过影像学检查观察甲状腺及甲状旁腺残留情况， 以及与周围组织的关系。还需观察患者有无甲状旁腺损伤症状， 并要检测血清甲状旁腺激素、钙磷水平。

3. 2. 3 术中提高保护甲状旁腺的意识。再次手术中原来正常的解剖结构破坏、局部粘连致解剖层次不清， 且再次手术时手术范围大多较初次手术大， 再者临床医师术中精力多关注喉返神经的损伤， 造成甲状旁腺的损伤的几率大大增加。结合本组病例， 作者认为可以从以下几方面加以注意：①精细操作术中的每一步， 充分暴露手术野， 必要时可以离断颈前肌群， 以增加显露；术中充分止血， 避免粗暴钳夹， 在疑为旁腺组织周围时， 不能以电刀粗暴灼烧， 以免误伤甲状旁腺。②甲状旁腺的血供多来源于甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织之间，因此尽可能多的保留该处组织多可保留甲状旁腺的血供。有研究表明，上部甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺上动脉的后支，而下部甲状旁腺主要来自甲状腺下动脉的小分支，甲状旁腺血液供应80%来源于甲状腺下动脉，另20%来源于甲状腺上动脉、最下动脉等[1]。因此， 结扎甲状腺血管时应紧贴甲状腺腺体，尽可能的避开主干血管， 仅结扎需切除的甲状腺组织的血供。③因双侧上极甲状旁腺解剖部位较固定， 故在行中央组淋巴结清扫时应注意保护， 在确保双侧上极甲状旁腺保留后方可行中央组淋巴结清扫， 必要时可考虑仅行淋巴结摘除术， 以最大限度的避免甲状旁腺的损伤。④手术中在解剖被膜时应多加小心， 在切除甲状腺腺体时， 应紧靠甲状腺真被膜解剖， 在甲状腺腺叶全切时应尽可能保留其后被膜完整，也不必刻意寻找甲状旁腺以至于破坏周围组织而影响其血供。如初次手术已行全切， 则再次手术中尤应注意， 宁可遗留病变组织也不可因追求切除彻底而损伤甲状旁腺。⑤再次手术中，虽然大体解剖结构不清晰， 但腺组织一般都被上次手术后形成的纤维包膜包裹，术中应仔细分离，表面切开包膜，将肿物限定在纤维包裹的包膜内切除，是有效避免甲状旁腺被误切的一种较为实用的方法。⑥提高识别甲状旁腺的能力， 仔细检查所切除标本上是否有甲状旁腺组织， 如术中发现甲状旁腺被误切或估计因手术分离周围组织后甲状旁腺会出现不可逆性缺血时需行自体移植以保护其生理功能[2]， 可将其组织自体移植于邻近胸锁乳突肌或前臂肌肉中。

参考文献

[1] 翟博，武林枫，刘颖新，等.甲状腺下动脉被膜下结扎预防甲状旁腺损伤的体会.中国现代普通外科进展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint

【摘要】 目的 探讨在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的方法。方法 回顾分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲状腺手术29 例的临床资料。结果 29例甲状腺再次手术后甲状旁腺功能暂时减退6例。结论 术前完善的准备， 术中提高意识以及术者精细的手术操作， 对减少甲状旁腺损伤是至关重要的。

【关键词】 甲状腺；甲状旁腺；手术

在甲状腺疾病的再次手术中损伤甲状旁腺在临床中是比较常见的。在解剖结构没有被破坏的初次甲状腺手术时并发症发生率较低， 而甲状腺疾病复发需再次手术时由于解剖结构的破坏使甲状旁腺向外向前移位， 导致甲状旁腺与周围毗邻关系的改变， 以及组织粘连和瘢痕形成， 使术后并发症发生率明显增加， 其中以损伤甲状旁腺较为常见。作者通过手术事件探讨了甲状腺二次手术中预防和处理甲状旁腺损伤的方法， 现将分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲状腺再次手术29 例， 该组患者年龄为24～71 岁， 平均46.8 岁。其中男性6 例， 女性23例。与第一次手术间隔时间7 d～22 d。首次术式及例数见下表1。

表1 患者首次术式及例数

手术方式 例数（n）

甲状腺腺瘤摘除术 7

一叶次全切除 9

双侧次全切除 3

一叶全切加对侧部分切除 7

手术方式不详 3

1. 2 再次手术方式 所有患者均采用气管插管全麻， 手术方式及例数见下表2。

表2 患者再次手术的术式及倒数

手术方式 例数（n）

甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术 3

单纯甲状腺肿物摘除术 6

单侧甲状腺次全切 8

单侧甲状腺全切 7

双侧甲状腺次全切除术 5

2 结果

29例甲状腺手术中有2例术后6～8 h出现口周及四肢的麻木针刺感，另有4例在2～4 d内出现手足抽搐及肌肉痉挛，分别给予对症治疗4～6 d后症状消失， 甲状旁腺功能恢复， 无一例永久损伤。

3 讨论

3. 1 甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的主要原因 血供的破坏是甲状旁腺功能低下最直接的原因， 手术操作中的误灼、误切也是损伤甲状旁腺较为常见的原因。另外还和医生的对该手术的意识有关， 因为现阶段临床医生在甲状腺手术时常常高度关注喉返神经和喉上神经的神经损伤而忽略了甲状旁腺损伤， 因而在术中损伤了甲状旁腺。

3. 2 甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的对策

3. 2. 1 甲状腺再次手术必须严格掌握手术适应证， 因再次手术的并发症发生率较高， 故对于术后短期内即复发并且考虑为良性病变的结节， 应充分评估后再手术。对于二次手术的间隔时间， 目前各家报道不一， 尚无统一标准， 一般术后1周内瘢痕尚未形成， 术后较久远的时间瘢痕已软化。

3. 2. 2 充分的术前准备是再次手术减少并发症的关键。首先要充分询问病史了解初次手术的手术方式， 并通过影像学检查观察甲状腺及甲状旁腺残留情况， 以及与周围组织的关系。还需观察患者有无甲状旁腺损伤症状， 并要检测血清甲状旁腺激素、钙磷水平。

3. 2. 3 术中提高保护甲状旁腺的意识。再次手术中原来正常的解剖结构破坏、局部粘连致解剖层次不清， 且再次手术时手术范围大多较初次手术大， 再者临床医师术中精力多关注喉返神经的损伤， 造成甲状旁腺的损伤的几率大大增加。结合本组病例， 作者认为可以从以下几方面加以注意：①精细操作术中的每一步， 充分暴露手术野， 必要时可以离断颈前肌群， 以增加显露；术中充分止血， 避免粗暴钳夹， 在疑为旁腺组织周围时， 不能以电刀粗暴灼烧， 以免误伤甲状旁腺。②甲状旁腺的血供多来源于甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织之间，因此尽可能多的保留该处组织多可保留甲状旁腺的血供。有研究表明，上部甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺上动脉的后支，而下部甲状旁腺主要来自甲状腺下动脉的小分支，甲状旁腺血液供应80%来源于甲状腺下动脉，另20%来源于甲状腺上动脉、最下动脉等[1]。因此， 结扎甲状腺血管时应紧贴甲状腺腺体，尽可能的避开主干血管， 仅结扎需切除的甲状腺组织的血供。③因双侧上极甲状旁腺解剖部位较固定， 故在行中央组淋巴结清扫时应注意保护， 在确保双侧上极甲状旁腺保留后方可行中央组淋巴结清扫， 必要时可考虑仅行淋巴结摘除术， 以最大限度的避免甲状旁腺的损伤。④手术中在解剖被膜时应多加小心， 在切除甲状腺腺体时， 应紧靠甲状腺真被膜解剖， 在甲状腺腺叶全切时应尽可能保留其后被膜完整，也不必刻意寻找甲状旁腺以至于破坏周围组织而影响其血供。如初次手术已行全切， 则再次手术中尤应注意， 宁可遗留病变组织也不可因追求切除彻底而损伤甲状旁腺。⑤再次手术中，虽然大体解剖结构不清晰， 但腺组织一般都被上次手术后形成的纤维包膜包裹，术中应仔细分离，表面切开包膜，将肿物限定在纤维包裹的包膜内切除，是有效避免甲状旁腺被误切的一种较为实用的方法。⑥提高识别甲状旁腺的能力， 仔细检查所切除标本上是否有甲状旁腺组织， 如术中发现甲状旁腺被误切或估计因手术分离周围组织后甲状旁腺会出现不可逆性缺血时需行自体移植以保护其生理功能[2]， 可将其组织自体移植于邻近胸锁乳突肌或前臂肌肉中。

参考文献

[1] 翟博，武林枫，刘颖新，等.甲状腺下动脉被膜下结扎预防甲状旁腺损伤的体会.中国现代普通外科进展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint

【摘要】 目的 探讨在甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的方法。方法 回顾分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲状腺手术29 例的临床资料。结果 29例甲状腺再次手术后甲状旁腺功能暂时减退6例。结论 术前完善的准备， 术中提高意识以及术者精细的手术操作， 对减少甲状旁腺损伤是至关重要的。

【关键词】 甲状腺；甲状旁腺；手术

在甲状腺疾病的再次手术中损伤甲状旁腺在临床中是比较常见的。在解剖结构没有被破坏的初次甲状腺手术时并发症发生率较低， 而甲状腺疾病复发需再次手术时由于解剖结构的破坏使甲状旁腺向外向前移位， 导致甲状旁腺与周围毗邻关系的改变， 以及组织粘连和瘢痕形成， 使术后并发症发生率明显增加， 其中以损伤甲状旁腺较为常见。作者通过手术事件探讨了甲状腺二次手术中预防和处理甲状旁腺损伤的方法， 现将分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲状腺再次手术29 例， 该组患者年龄为24～71 岁， 平均46.8 岁。其中男性6 例， 女性23例。与第一次手术间隔时间7 d～22 d。首次术式及例数见下表1。

表1 患者首次术式及例数

手术方式 例数（n）

甲状腺腺瘤摘除术 7

一叶次全切除 9

双侧次全切除 3

一叶全切加对侧部分切除 7

手术方式不详 3

1. 2 再次手术方式 所有患者均采用气管插管全麻， 手术方式及例数见下表2。

表2 患者再次手术的术式及倒数

手术方式 例数（n）

甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术 3

单纯甲状腺肿物摘除术 6

单侧甲状腺次全切 8

单侧甲状腺全切 7

双侧甲状腺次全切除术 5

2 结果

29例甲状腺手术中有2例术后6～8 h出现口周及四肢的麻木针刺感，另有4例在2～4 d内出现手足抽搐及肌肉痉挛，分别给予对症治疗4～6 d后症状消失， 甲状旁腺功能恢复， 无一例永久损伤。

3 讨论

3. 1 甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的主要原因 血供的破坏是甲状旁腺功能低下最直接的原因， 手术操作中的误灼、误切也是损伤甲状旁腺较为常见的原因。另外还和医生的对该手术的意识有关， 因为现阶段临床医生在甲状腺手术时常常高度关注喉返神经和喉上神经的神经损伤而忽略了甲状旁腺损伤， 因而在术中损伤了甲状旁腺。

3. 2 甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的对策

3. 2. 1 甲状腺再次手术必须严格掌握手术适应证， 因再次手术的并发症发生率较高， 故对于术后短期内即复发并且考虑为良性病变的结节， 应充分评估后再手术。对于二次手术的间隔时间， 目前各家报道不一， 尚无统一标准， 一般术后1周内瘢痕尚未形成， 术后较久远的时间瘢痕已软化。

3. 2. 2 充分的术前准备是再次手术减少并发症的关键。首先要充分询问病史了解初次手术的手术方式， 并通过影像学检查观察甲状腺及甲状旁腺残留情况， 以及与周围组织的关系。还需观察患者有无甲状旁腺损伤症状， 并要检测血清甲状旁腺激素、钙磷水平。

3. 2. 3 术中提高保护甲状旁腺的意识。再次手术中原来正常的解剖结构破坏、局部粘连致解剖层次不清， 且再次手术时手术范围大多较初次手术大， 再者临床医师术中精力多关注喉返神经的损伤， 造成甲状旁腺的损伤的几率大大增加。结合本组病例， 作者认为可以从以下几方面加以注意：①精细操作术中的每一步， 充分暴露手术野， 必要时可以离断颈前肌群， 以增加显露；术中充分止血， 避免粗暴钳夹， 在疑为旁腺组织周围时， 不能以电刀粗暴灼烧， 以免误伤甲状旁腺。②甲状旁腺的血供多来源于甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织之间，因此尽可能多的保留该处组织多可保留甲状旁腺的血供。有研究表明，上部甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺上动脉的后支，而下部甲状旁腺主要来自甲状腺下动脉的小分支，甲状旁腺血液供应80%来源于甲状腺下动脉，另20%来源于甲状腺上动脉、最下动脉等[1]。因此， 结扎甲状腺血管时应紧贴甲状腺腺体，尽可能的避开主干血管， 仅结扎需切除的甲状腺组织的血供。③因双侧上极甲状旁腺解剖部位较固定， 故在行中央组淋巴结清扫时应注意保护， 在确保双侧上极甲状旁腺保留后方可行中央组淋巴结清扫， 必要时可考虑仅行淋巴结摘除术， 以最大限度的避免甲状旁腺的损伤。④手术中在解剖被膜时应多加小心， 在切除甲状腺腺体时， 应紧靠甲状腺真被膜解剖， 在甲状腺腺叶全切时应尽可能保留其后被膜完整，也不必刻意寻找甲状旁腺以至于破坏周围组织而影响其血供。如初次手术已行全切， 则再次手术中尤应注意， 宁可遗留病变组织也不可因追求切除彻底而损伤甲状旁腺。⑤再次手术中，虽然大体解剖结构不清晰， 但腺组织一般都被上次手术后形成的纤维包膜包裹，术中应仔细分离，表面切开包膜，将肿物限定在纤维包裹的包膜内切除，是有效避免甲状旁腺被误切的一种较为实用的方法。⑥提高识别甲状旁腺的能力， 仔细检查所切除标本上是否有甲状旁腺组织， 如术中发现甲状旁腺被误切或估计因手术分离周围组织后甲状旁腺会出现不可逆性缺血时需行自体移植以保护其生理功能[2]， 可将其组织自体移植于邻近胸锁乳突肌或前臂肌肉中。

参考文献

[1] 翟博，武林枫，刘颖新，等.甲状腺下动脉被膜下结扎预防甲状旁腺损伤的体会.中国现代普通外科进展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint