电解质紊乱对老年重症肺炎患者预后的影响

姚鸣华

随着我国人口老龄化的快速发展及细菌耐药现象的日益严重，老年重症肺炎作为临床上常见的急危重病之一，越来越受到人们的重视。老年患者年龄大，基础疾病多，合并症多，治疗难度大，死亡率较高［1］。老年重症肺炎常并发电解质紊乱，低钠血症、低钾血症等，直接影响预后。因此在治疗重症肺炎原发病的同时，及时纠正电解质紊乱极为重要。本研究对2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的80例老年重症肺炎合并电解质紊乱患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例均为2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的老年重症肺炎患者，其中男45例，女35例，年龄65～97岁，平均(80.6±7.9)岁。80例中66例为老年重症社区获得性肺炎，14例为老年重症医院获得性肺炎。74例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病26例，糖尿病10例，高血压25例，冠心病22例，脑梗死或脑出血12例，恶性肿瘤4例。

1.2 方法 全部患者入院24 h内肘部静脉采血2 ml送检，同步检测血清钾、钠、氯、钙离子浓度。

1.3 诊断标准 重症肺炎参照2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订的重症社区获得性肺炎的诊断标准。主要标准:(1)需要创伤性机械通气;(2)需要应用升压药物的脓毒血症性休克。次要标准包括:(1)呼吸频率＞30次/min;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)＜250;(3)多肺叶受累;(4)意识障碍;(5)尿毒症(BUN＞20 mg/dl);(6)白细胞减少症(WBC计数＜4×109/L);(7)血小板减少症(血小板计数＜100×109/L);(8)体温降低(中心体温＜36℃);(9)低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎的定义与重症社区获得性肺炎相近［2］。电解质紊乱的诊断标准:低钠血症指血钠＜135 mmol/L，高钠血症指血钠＞145 mmol/L，低钾血症指血钾＜3.5 mmol/L，高钾血症指血钾＞5.5 mmol/L。

1.4 治疗 根据患者的身体状况与病情严重程度，给予积极控制感染，改善通气，合并呼吸衰竭时给予面罩吸氧，必要时予机械通气，合并心力衰竭时给予强心、利尿、扩血管治疗，循环较差者给予多巴胺等血管活性药物，根据血气分析与电解质结果，纠正酸碱失衡与电解质紊乱，适当给予营养支持等治疗。

1.5 疗效判断 治愈:症状、体征消失，体温、血常规正常，X线复查肺部炎症完全吸收;好转:症状、体征大部分消失，体温、血常规基本正常，X线复查肺部炎症部分吸收;无效:症状、体征无改善或加重。治愈或好转为有效。

1.6 统计学处理 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 80例患者出现低钠血症30例，最低血钠为120 mmol/L，平均(128.1±4.3)mmol/L，低钾血症48例，最低血钾2.22 mmol/L，平均(3.03±0.31)mmol/L，高钾血症6例，最高 6.94 mmol/L，平均(6.02±0.29)mmol/L，高钾血症合并低钠血症1例，低钾血症合并低钠血症5例。

2.2 低钠血症与疗效关系 不伴低钠血症组、低钠未能纠正组与低钠纠正组肺炎治疗有效率比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 3组老年重症肺炎治疗情况(n)

2.3 低钾血症与疗效关系 不伴低钾血症组、低钾未能纠正组与低钾纠正组治疗有效率比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 3组老年重症肺炎治疗情况(n)

3 讨论

老年重症肺炎患者往往存在慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死或脑出血、恶性肿瘤等基础疾病，基础疾病越多，预后越差。血电解质紊乱如血钠≤136 mmol/L，提示预后不良［3］。钠是细胞外液中主要阳离子，其功能主要是维持细胞内外容量和渗透压，保持神经肌肉的正常兴奋性。老年重症肺炎患者低钠血症与以下因素有关:(1)病重时，患者消化道功能紊乱，同时伴有呕吐、腹泻等，导致真性缺钠;(2)重症感染时机体发生应激反应，抗利尿激素(ADH)分泌增加，导致机体处于水过剩而钠不足的病理状态，形成稀释性低钠血症;(3)利尿剂及脱水剂等医源性因素致使钠排出增多;(4)重症感染时形成微循环障碍，组织缺血、缺氧，加上重症感染时各种细菌产生的毒素，使钠泵失灵，细胞通透性增加，钠离子细胞内流增加，血钠降低;(5)老年患者尿浓缩功能低下，醛固酮水平降低，肾小管对醛固酮反应减弱。本组不伴低钠血症组、低钠未能纠正组与低钠纠正组治疗有效率比较，差异具有统计学意义，提示低钠血症影响老年重症肺炎的预后，纠正低钠血症能明显提高重症肺炎的抢救成功率;在老年重症肺炎的治疗中，常规监测血钠，及早发现异常并及时纠正，有极为重要的临床意义。

血钾参与并维持细胞的正常代谢、细胞内外渗透压和酸碱平衡，维持着神经肌肉组织正常兴奋性以及心肌的正常功能。重症肺炎时低钾血症与以下因素有关:(1)重症肺炎患者由于缺氧可兴奋呼吸中枢，使呼吸频率加快、肺通气过度，排出二氧化碳过多，导致呼吸性碱中毒，使血浆钾向细胞内转移，致血钾降低;(2)利尿剂或肾上腺皮质激素等的使用;(3)摄入不足或排出过多，慢性疾病的消耗等［4］，伴呕吐、腹泻时，从胃肠道失钾过多。本组低钾未能纠正组与低钾纠正组治疗有效率比较，差异具有统计学意义，提示维持血钾正常在老年重症肺炎的成功救治中较为重要。但本研究中不伴低钾血症组治疗有效率低于其余2组，可能与不伴低钾血症组患者伴有低钠血症有关。

老年重症肺炎常合并电解质紊乱，以低钠血症、低钾血症最为常见，而严重的低钠血症往往是预后恶劣的指标［5］。因此常规监测电解质，及时纠正紊乱，维持内环境的稳定，有助于老年重症肺炎的成功救治。

［1］胡家安.老年社区获得性肺炎抗菌治疗进展［J］.实用老年医学，2012，26(2):99-102.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27-S72.

［3］el-Ebiary M，Sarmiento X，Torres A，et al.Prognostic factors of severe legionella pneumonia requiring admission to ICU［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156(5):1467-1472.

［4］邵长周.老年重症肺炎的病因学及诊断［J］.实用老年医学，2012，26(2):102-105.

［5］Takayanagi N，Matsushima H，Tokunaga D，et al.Legionella Pneumonia.report of 25 community-acquired cases［J］.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2002，40(11):875-883.