TVT-O治疗老年女性压力性尿失禁的临床观察

李博 曲华伟 伦晓勤 王慕文 金讯波 陈修德

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年女性常见疾病，据统计，约25%的45～64岁女性和30%≥65岁女性受此病的长期困扰［1］。国际尿控学会(International Continence Society，ICS)对 SUI的定义为:当咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出，其尿流动力学表现为无逼尿肌收缩而漏尿［2］。虽然该病不会直接威胁生命，但由于其发病率很高，导致治疗费用花费巨大［3］。我科于2009年至2011年采用经闭孔无张力阴道吊带悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator technique，TVT-O)治疗93例老年女性SUI患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2009年至2011年在我科确诊为SUI的女性患者93例，年龄53～69岁，平均年龄(59.5±4.7)岁。病程2～17年。自然分娩1～4胎，平均1.9胎。所有患者临床表现均为中度或重度SUI。术前诱发试验及膀胱颈抬举试验均阳性，并排除神经源性及其他膀胱病理性疾病。行尿道膀胱造影，尿道膀胱后角均＞120°。术前均行尿动力学检查，逼尿肌反射正常，膀胱顺应性良好，残余尿＜50 ml，最大尿流率(Qmax)为(23.7±4.2)ml/s，无膀胱出口梗阻，功能性尿道长度＜3 cm;最大膀胱容量＞200 ml;尿道压力分布咳嗽试验阳性;腹压漏尿点压＜150 cmH2O。术前常规检查排除泌尿系统感染和阴道感染，所有患者均未接受其他针对SUI的手术治疗。93例患者术后均进行随访，随访时间6～23月，平均14.7月。

1.2 手术方法 TVT-O套装为美国强生医疗公司产品，采用“内进-外出”手术方法［4］。腰麻或硬膜外麻醉，截石位，尿道内留置F18气囊导尿管，排空膀胱。平尿道外口下缘划第1条水平线，距此线上方2 cm处标记第2条水平线。第2条线向两侧延长在股部皱襞交点处外侧2 cm处分别标记，为两侧TVT-O出针皮肤定位点。阴道前壁中线距尿道外口下方约1 cm起，作1～1.5 cm纵形切口，阴道切口的边缘用组织钳夹持向阴道两侧分离，持组织剪弯紧贴耻骨下支，穿破闭孔膜。将翼状导引器插入被分离的路径，沿此通路置入螺旋状推针器并推入，穿过闭孔膜后，再将螺旋状推针器手柄推向中线，同时转动手柄，从先前确定的TVT-O出针口穿出。同样过程穿刺对侧，确保网带中段平铺在尿道下。在拉掉塑料外套时，于尿道和网带中间垫一把剪刀，以避免张力过大或过松，调整满意后，剪除多余吊带，缝合阴道前壁切口，术后碘伏纱条填塞阴道压迫止血。

1.3 术后处理 术后24 h取出阴道内纱条。应用抗生素预防感染，术后36～48 h拔除尿管，嘱患者试行排尿。拔除尿管后常规测定残余尿量，如残余尿量＞100 ml则再次留置尿管3～4 d。残余尿量在50～100 ml的患者，出院后1周复测残余尿量。出院后随访时间为术后1、3、6、12月。随访方法为门诊或电话回访，随访率为100%。

1.4 疗效判断 采用Grouts-Blaivas评分法评价手术治疗效果标准［5-6］。评分标准为:3项评分总和0分，治愈;1～2分，改善良好;3～4分，改善中等;5分，改善较差;6分，失败。见表1。

表1 Grouts-Blaivas评分法

1.5 统计学分析 本研究所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件包处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间15～30 min，平均(18±3)min;术中出血10～15 ml，平均(8±3)ml;手术过程均顺利，未出现膀胱损伤或穿孔、吊带侵蚀、伤口感染和阴道穿孔等并发症。

2.2 术后恢复 9例患者自述术后股部皱襞中度疼痛或不适，嘱卧床休息2～3 d后症状自然缓解。拔除尿管后出现排尿困难、尿潴留(残余尿量≥100 ml)者10例，经再次留置尿管3～4 d后，7例排尿通畅;3例术后1周仍排尿困难，局麻下将尿扩棒插入尿道，向下适当用力进行吊带松解，2例治愈;另1例术后1月排尿困难未缓解，局麻下经阴道前壁切口作松解术后排尿通畅。残余尿量为50～100 ml的患者，出院后1周复测残余尿量，均＜50 ml。

2.3 疗效评价 93例患者术后随访6～23月，采用Grouts-Blaivas法进行评分，最终治愈为91%，结果见表2。

表2 Grouts-Blaivas评分法评价疗效(n，%)

3 讨论

SUI多发生于中年以上的女性，并且随着年龄增长，发病率不断升高［7］。SUI的发生机制包括膀胱尿道轴的改变，即尿道与位于耻骨联合后方的膀胱尿道交界处的突然移位导致尿失禁［8］;另外尿道内括约肌缺陷，即尿道内括约肌完整性的缺失，以及随着年龄增长引起的尿道横纹肌的凋亡，在女性尿失禁的发生中也起重要作用［9］。1994 年 DeLancey［10］提出吊床理论，尿道由盆内筋膜与阴道前壁支撑，侧方依附于腱弓与肛提肌，将尿道压向坚硬的耻骨宫颈筋膜与阴道前壁产生尿道闭合。MRI检查发现，女性尿失禁患者尿道变薄、耻骨直肠肌明显偏移、尿道周围组织及韧带变形，支持该理论［11］。根据此理论，对女性SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织。

治疗SUI的手术方法很多，开放术式如经耻骨后膀胱颈悬吊术、阴道膀胱颈悬吊术以及袖带式膀胱颈悬吊术等，均可缓解甚至治愈尿失禁，但创伤大、操作复杂、术后并发症多，远期疗效还不甚理想。1996年Ulmsten等［12］首次介绍TVT手术，即将Prolene网带通过阴道前壁一小切口和耻骨后一缩窄通道，从耻骨上腹部皮肤切口引出，无张力地植入在尿道中段或者远段下方，使女性SUI患者的尿道得以支撑。但随着TVT应用不断增多，如膀胱穿孔、神经、血管以及肠道损伤等手术并发症的报道也不断增多。

为了减少 SUI手术的并发症，de Leval［13］于 2003年首先提出了TVT-O，在TVT的基础上设计了新的穿刺经路。将弧形穿刺针经阴道前壁切口分别绕两侧的耻骨降支，从闭孔内侧面穿入，从双侧大腿根部穿出，并将吊带悬吊于该穿刺通路。该穿刺途径远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿等发生率，不易发生尿道梗阻和尿潴留，术中无需移动尿道，不需要进行膀胱镜检查，所需手术时间比 TVT短，更加微创，简化了手术操作，提高了手术成功率，增加了手术安全性，且手术效果同TVT。

由于TVT-O吊带由内向外穿过闭孔，闭孔动脉(特别是其后支)术中较易损伤。避免术中损伤膀胱尿道及闭孔血管神经的要点是:(1)截石位双下肢充分外展，可增大穿刺针与闭孔血管神经间距，减少术中损伤机会。(2)由于闭孔动脉后支行于闭孔外侧，并环绕闭孔的后缘走行，穿刺针应严格以耻骨降支为骨性标志，紧贴闭孔前缘、耻骨降支，以降低闭孔血管神经损伤机会。(3)术中分离应在阴道前壁与尿道间疏松结缔组织进行，过度解剖可能导致术后阴道及尿道吊带侵蚀。(4)临床上，TVT-O术后常出现大腿根部疼痛，解剖研究认为可能与闭孔神经后支的小分支损伤有关，因此术中大腿充分外展的截石位对于避免闭孔神经后支的损伤具有重要意义［14-15］。

TVT-O术后可能出现排尿困难或尿潴留［16］。术后早期尿潴留可能与疼痛和水肿有关，水肿消退后多可自行排尿;后期主要为吊带过紧，如果尿潴留在术后5～7 d仍未缓解，可以通过尿扩棒插入尿道，适当用力下压，松解吊带;如尿潴留反复出现，说明吊带过紧，常需要行吊带剪断术。本组有1例因吊带悬吊过紧，术后反复出现尿潴留，尿道扩张等保守治疗无效，术后1月经原切口于尿道侧方将吊带剪断，该患者术后随访15月症状改善良好。可能此时吊带已与尿道周围组织粘连，对尿道仍有支持力，能在缓解膀胱排空困难的同时不致于造成压力性尿失禁的发生。我们认为，术中调节吊带紧张度至关重要，原则上“宁松勿紧”，使吊带无张力地平铺在尿道中段即可，不可使吊带张力过大变形而压迫尿道。

综上所述，TVT-O手术治疗老年女性SUI，操作简便易于掌握，手术时间短，并发症少，术后恢复快，对患者生活质量有很大改善，值得临床推广。

［1］Shamliyan TA，Kane RL，Wyman J，et al.Systematic review:randomized，controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women［J］.Ann Intern Med，2008，148(6):459-473.

［2］Long RM，Giri SK，Flood HD.Current concepts in female stress urinary incontinence［J］.Surgeon，2008，6(6):366-372.

［3］Gasquet I，Tcherny-Lessenot S，Gaudebout P，et al.Influence of the severity of stress urinary incontinence on quality of life，health care seeking，and treatment:a national cross-sectional survey［J］.Eur Urol，2006，50(4):818-825.

［4］金讯波，王慕文，夏庆华，等.经闭孔及经耻骨后无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(5):318-320.

［5］Haab F，Sananes S，Amarenco G，et al.Resultsof the tension-free vaginal tape procedure for the treatment of type II stress urinary incontinence at a minimum followup of 1 year［J］.J Urol，2001，165(1):159-162.

［6］洪莉，许学先，李彦博.TVT-O及TVT治疗老年女性压力性尿失禁的临床疗效比较［J］.武汉大学学报:医学版，2008，29(5):653-656.

［7］段晓义，谭笑梅.Prolift全盆底修补系统在老年女性全盆底重建术中的应用［J］.实用老年医学，2011，25(6):470-476.

［8］程大丽.中老年女性盆腔器官脱垂患者尿动力学检查106例临床分析［J］.实用老年医学，2011，25(6):493-495.

［9］Porena M，Costantini E，Lazzeri M.Mixed incontinence:how best to manage it［J］.Curr Bladder Dysfunct Rep，2013，8(1):7-12.

［10］DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170(6):1713-1723.

［11］Kim JK，Kim YJ，Choo MS，et al.The urethra and its supporting structures in women with stress urinary incontinence:MR imaging using an endovaginal coil［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，180(4):1037-1044.

［12］Ulmsten U，Henriksson L，Johnson P，et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7(2):81-86.

［13］de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tape inside-out［J］.Eur Urol，2003，44(6):724-730.

［14］贵海，李怀芳，王建军，等.经闭孔无张力阴道吊带术的解剖学研究［J］.同济大学学报:医学版，2012，33(1):43-47.

［15］Bonnet P，Waltregny D，Reul O，et al.Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence:anatomical considerations［J］.J Urol，2005，173(4):1223-1228.

［16］Collinet P，Ciofu C，Costa P，et al.The safety of the insideout transobturator approach for trans vaginal tape(TVT-O)treatment in stress urinary incontinence:French registry data on 984 women ［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19(5):711-715.