改良垂直双蒂法巨乳缩小术的临床应用

李 凤，曹东升，谢 娟，李红红，陈增红，朱邦中，鲍 琼

乳房肥大症是由于乳房的乳腺组织、脂肪及结缔组织过度增生引起的乳房体积过度增大，俗称巨乳症。乳房肥大按发病原因可分为3类［1］:乳腺过度增生性乳房肥大、肥胖型乳房肥大、青春型乳房肥大;手术缩小塑性是唯一有效的治疗方法。该研究回顾性分析7例巨乳患者行改良垂直双蒂法巨乳缩小术的临床资料，并探讨其临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2010年9月～2012年12月安徽医科大学第二附属医院整形外科收治的巨乳患者7例，年龄23～58岁，中位年龄42岁，无生育史者1例，已生育并哺乳者6例，其中，中度乳房肥大3例，重度患者4例。

1.2 解剖学依据 乳房的血供源于胸廓内动脉皮支、胸外侧动脉、肋间动脉皮支、胸背动脉和胸肩峰动脉肌皮支。而胸廓内动脉、胸外侧动脉是最主要的血供来源，二者在乳房内互相吻合，形成各级血管层，其真皮、皮下血管层是乳头－乳晕复合体血供的主要来源，同时与基底胸肩峰动脉、肋间动脉分支吻合［2］。故以乳腺基底为蒂可以保证乳头－乳晕复合体的存活，从而保证乳头、乳晕的感觉功能。乳房的神经支配有肋间神经T2～T5的前皮支及T4、T5外侧皮支，也有颈浅神经丛的降支加入，其中T4、T5外侧皮支最重要，乳晕感觉由其支配，而乳头神经支配来自T4外侧皮支［3］。T4外侧皮支走行方向大致为左乳4点位，右乳8点位，术中分离腺体组织时避免损伤。

1.3 手术方法

1.3.1 手术设计 采用原McKissock法设计乳房缩小成形基本技术［4］，坐位进行新乳头定位、乳晕设计、乳房皮肤切除范围、垂直双蒂乳头乳晕皮瓣的设计及乳房内外侧旋转皮瓣的设计(二瓣法)，并将保留下来的皮瓣设定为Ⅳ区。平躺乳房复位，乳头到乳房外侧边缘第4肋间点的连线是T4肋间神经走行区域，顺此线设计腺体旋转皮瓣即Ⅰ区，制作垂直双蒂的皮瓣设计为Ⅲ区;Ⅱ区为皮肤及腺体切除的范围。根据患者下垂程度及容积变化，对Ⅰ区、Ⅱ区进行调整。在乳头垂直下方乳房下皱襞处设计一三角瓣，见图1。

图1 术前设计示意图

1.3.2 手术操作 具体如下:① 乳头、乳晕移植及垂直双蒂乳头、乳晕皮瓣的制作，在乳房根部上止血带，便于去除垂直双蒂的上皮。在乳晕下方制作宽6～7 cm去上皮皮下筋膜蒂的垂直双蒂乳头、乳晕皮瓣;移植、折叠缝合乳头、乳晕，使乳头大致位于锁骨中线第4肋水平。② 皮瓣的制作:在乳房内、外侧皮瓣浅筋膜层下分离，制成可旋转移植的皮瓣。③三角形皮瓣的制作:在乳房下皱襞中部制作一底边为2～3 cm的等边或等腰三角形皮瓣，乳房皮肤切除后插入到乳房内外侧皮瓣之间。④切除乳房下方及两侧的皮肤及多余的腺体:视乳房情况楔形切除内侧腺体组织、皮肤脂肪及外侧的皮肤脂肪组织以便于塑性。⑤腺体旋转瓣的制作:先在乳腺表面间隙内广泛、均匀注射肿胀液，在剥离操作中保持层次均匀和减少出血;以外环为切口切开皮肤至乳腺组织表面，于皮下组织和乳腺包膜间进行上、内、下3个方向的剥离，直至腺体基底部边缘，并于外侧腺体深面进行少许潜行分离形成2～4 cm厚度的腺体瓣，将其向内上方上提并旋转后，和垂直下蒂同时固定于胸肌筋膜、乳晕下方。⑥ 切口处理:旋转对和Ⅳ区皮瓣，适当修剪，逐层缝合皮瓣;于两侧乳腺组织基底边缘各放置一根负压引流管，待术后2～4 d拔出;术后10～12 d拆除缝合线。

2 结果

2.1 治疗效果 患者共7例，术后随访3～12个月，均无皮肤坏死、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退、血肿和感染等并发症发生，切口均Ⅰ期愈合。患者对术后乳房外观形态及功能均表示满意，能接受手术瘢痕。

2.2 典型病例 患者，女，47岁。患者青春期乳房发育较大，哺乳后乳房更加丰满并下垂明显;患者自觉双侧乳房负担沉重，肩背部酸痛明显，且乳房下汗液浸泡，皮肤糜烂疼痛，要求手术缩小体积，改善生活质量，手术指征明确。查体:乳头至锁骨中点距离:右侧31 cm，左侧30 cm;乳头至胸骨切迹中点距离:右侧33 cm，左侧32 cm;乳头间距:21 cm;乳晕直径:左、右侧均9 cm;乳头至下皱襞距离:左、右侧均9 cm。乳房属中度肥大和下垂。患者于全麻下行改良垂直双蒂的腺体旋转蒂乳房缩小术过程顺利;经8个月随访，乳房形态满意，无皮肤坏死、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退等并发症发生。见图2。

3 讨论

目前有关乳房缩小手术方法较多，但都存在不同的不足，主要包括:乳晕坏死、乳头乳晕感觉减退甚至丧失、血肿、血清肿大、脂肪液化、术后基底宽大、形态不良等。

图2 典型病例A:术前正位;B:术前侧位;C:术后即刻正位;D:术后即刻侧位;E:术后8个月正位;F:术后8个月侧位

针对造成上述并发症的原因，结合乳房神经、动脉解剖的研究［5］，该实验对术式进行了改良。首先，运用肿胀技术在乳腺腺体组织表面间隙广泛、均匀注射肾上腺素生理盐水，使手术操作简化，可保证剥离平面位于腺体表面疏松的间隔，使术野清晰，对组织的损伤破坏最小化，术后必须留置负压引流管。其次，巨乳乳房基底部组织增大(尤其是外下侧)，而且皮肤增多，须缩小基底部的组织和皮肤，增强乳腺组织的支撑力，使乳头下方的乳房形态丰满，更符合自然美的乳房，而直立位的半球状乳房则有更多人工雕琢的痕迹。最后，腺体瓣旋转固定缝合处避免缝合过多出现手感过硬;乳晕周缘缝合时应采用较小且均匀的针距，以利于缝合后乳晕皱褶细小均一;且乳房下皱襞处予金属线皮内缝合。

改良腺体蒂旋转法缩乳术具有以下优点:①术前设计简单，操作简单，时间短;②手术设计精确，能预计术后的乳房形态，能保证塑性后乳房曲线弧度自然、立体感强且手感柔软;③在保持乳房圆锥形的同时较好的缩小乳房基底;④最大限度地保证了乳头乳晕的血供及感觉功能。缺点是:①部分患者术后瘢痕较明显;②双侧乳房大小稍不对称。

［1］王 炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999:1143－53.

［2］Nakajima H，Imanishi N，Aiso S，et al.Arterial anatomy of the npple-areola complex［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(4):843－5.

［3］Sarhadi N S，Shaw Dunn J，Lee F D，et al.An anatomal study of the nerve supply of the breast，including the nipple and areola［J］.Br J Plast Surg，1996，49(3):156 －64.

［4］佘雨虹，朱 炜，任森洋.应用垂直双蒂缩乳术治疗巨大乳房良性肿瘤［J］.中华整形外科杂志，2002，18(3):133 －4.

［5］孙家明，乔 群，赵 茹，等.乳房神经血管解剖学研究及在乳房缩小成形术中的意义［J］.中华整形外科杂志，2004，20(4):277－9.