胃食管反流病患者焦虑抑郁状态及其对治疗的影响

王伟伟，王亚雷，许建明，李仁君，吴 军，张开光，牛小平

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化科常见疾病，严重影响患者的生活质量。研究［1］表明GERD患者存在焦虑抑郁状态，同时，部分GERD患者也存在睡眠障碍。但GERD患者焦虑抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度间的关系尚无定论。治疗方面，质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)是治疗GERD的常用药物，但仍有10% ～40%患者经过标准剂量的PPI治疗后症状无法缓解［2］。该研究旨在探讨GERD患者的焦虑抑郁状态及其对治疗的影响，以期为GERD的临床诊治提供一定的指导依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 收集2012年7月～2013年6月安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学附属安庆医院、淮南朝阳医院、安徽医科大学附属省立医院、皖南医学院附属弋矶山医院5家医院消化内科门诊就诊的189例GERD患者，男91例，女98例，年龄20～79(50.37±11.28)岁。GERD患者中反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)患者56例，非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)患者133例。另外选择安徽医科大学第一附属医院347例健康体检者作为对照组，其性别、年龄比较，差异无统计学意义。

1.1.2 入选标准 GERD组:① 有典型烧心、反流等症状，症状持续1个月以上，平均每周≥3次，胃镜检查有RE表现者;②有典型烧心、反流等症状，症状持续1个月以上，平均每周≥3次，胃镜检查无食管黏膜破损，且反流性疾病问卷(reflux disease questionnaire，RDQ)积分≥12分。有上述情况之一即入选。对照组:无GERD的典型症状，RDQ积分＜12分，内镜检查为慢性浅表性胃炎的健康体检者。

1.1.3 排除标准 食管及胃肠道肿瘤患者;食管、胃部分及全切者;近1周有明确黑便者;心、肝、肾功能不全者;孕妇、18岁以下、80岁以上者;不能接受胃镜检查或PPI治疗者;有焦虑、抑郁等精神疾病史者。有上述情况之一即排除。

1.2 方法

1.2.1 所用量表及治疗 对照组及GERD组患者行RDQ、综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、匹茨堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)评分。给予GERD患者埃索美拉唑40 mg/d治疗2周，治疗结束后根据GERD患者治疗第2周期间的症状再次行RDQ评分，根据 GERD的Montreal定义［3］，该研究以治疗第2周期间症状频率＜2次/周为缓解。

1.2.2 RDQ评分 统计研究对象近4周烧心、反流、非心源性胸痛和反酸4种症状，根据症状频率及程度计分，积分为症状出现的频率与程度的计分相加［4］。

1.2.3 HADS评分 研究对象就近1个月的精神状态回答14题，焦虑和抑郁各部分评分≥8分视为焦虑或抑郁。

1.2.4 PSQI评分 由19个自评问题和5个他评问题组成。本调查对其中18个自评问题评分(按常规其他问题不参与评分)。18个自评问题构成7个因子，每个因子按0～3等级记分。各因子累积得分≥8分视为睡眠障碍。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析，数据以±s表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，连续性变量采用Pearson相关，PPI疗效的影响因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 GERD患者的焦虑抑郁状态及睡眠障碍

GERD组有89例存在焦虑状态，74例存在抑郁状态，107例存在睡眠障碍。对照组有19例存在焦虑状态，17例存在抑郁状态，28例存在睡眠障碍。两组比较差异有统计学意义(χ2值分别为131.697、101.856、153.024，P ＜0.01)。GERD 组中 RE 患者与NERD患者焦虑抑郁状态及睡眠障碍比较差异无统计学意义。见表1。

表1 不同类型GERD患者焦虑抑郁状态及睡眠障碍情况［n(%)］

2.2 GERD患者焦虑抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度间的关系 通过对焦虑抑郁积分、PSQI积分、RDQ积分相关分析显示，焦虑、抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度呈正相关。见表2。

表2 GERD患者焦虑抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度间的相关分析

2.3 PPI疗效的影响因素分析 189例GERD患者，经PPI治疗2周，119例(63.0%)症状未达缓解标准。以症状是否缓解为应变量(0=未缓解，1=缓解)，年龄、性别(0=女，1=男)、GERD 类型(0=NERD，1=RE)、焦虑状态(0= 有，1= 无)、抑郁状态(0=有，1=无)、睡眠障碍(0=有，1=无)为自变量，单因素分析显示女性(OR=3.152，95%CI:1.700 ～5.842，P ＜0.01)、NERD(OR=3.333，95%CI:1.741～6.381，P ＜0.01)、焦虑状态(OR=1.868，95%CI:1.026 ～3.402，P ＜0.05)、抑郁状态(OR=1.874，95%CI:1.002 ～3.504，P ＜0.05)是PPI疗效的影响因素，多因素Logistic回归分析显示女性(OR=2.421，95%CI:1.259 ～4.657，P ＜0.01)、NERD(OR=2.483，95%CI:1.247 ～4.944，P＜0.05)是PPI疗效的独立预测因素。

3 讨论

GERD患者的症状感知各异，有的患者症状严重，显著影响生活质量，有的患者内镜下有严重的食管炎表现，却没有症状，揭示GERD症状与内镜下食管黏膜的损伤不一致，可能存在影响GERD症状的其他因素。近年来，GERD患者的焦虑抑郁状态越来越受到重视。本研究显示47.1%的GERD患者合并焦虑状态，39.2%的GERD患者合并抑郁状态，与国内研究［5］结果相似。但RE患者与NERD患者的焦虑抑郁状态有无差异，目前研究结论不一致。研究［6］表明NERD患者焦虑抑郁状态的比例高于RE患者，也有研究［1］显示 RE患者与NERD患者在焦虑抑郁方面无明显差异。本研究结果与后一种结论一致。导致这种结果的可能原因是不同研究的患者纳入标准不同，有的研究依据胃镜结果纳入RE患者，其中包括一些无症状的RE患者，有的研究依据患者的症状纳入，入组的RE患者既有胃镜下RE表现，又有GERD的典型症状，而无症状的RE患者焦虑抑郁状态的比例可能低于有症状的RE患者。

有研究［7］报道焦虑抑郁状态与GERD症状的严重程度呈正相关，本研究结果与此一致。可能的机制是焦虑抑郁状态与GERD症状相互影响，互为因果，长期症状困扰可能导致患者出现焦虑抑郁状态，而焦虑抑郁状态也可能加重患者的症状感知。本研究显示睡眠障碍与GERD症状的严重程度相关。国外研究［8］显示GERD的症状与睡眠障碍存在联系。Schey et al［9］报道睡眠剥夺可降低食管的疼痛阈值，增加食管酸感知的频率及严重程度，揭示了睡眠障碍影响GERD症状的可能机制。

据文献［2］报道10% ～40%的 GERD患者经标准剂量的PPI治疗症状无缓解，而本研究中63.0%的GERD患者症状未缓解。可能原因如下:① 该研究中患者接受PPI治疗2周，短于国外报道的4周疗程［2］。选择2周，是因为国内GERD治疗共识意见推荐以标准剂量PPI，治疗1～2周，作为GERD的经验性治疗的疗程［10］;② 该研究的疗效评判标准依据Montreal定义，即1周出现2次以上轻度症状或1周出现1次以上中/重度症状往往会被患者认为存在不适，而影响生活质量，目前严格按此定义评判疗效的研究较少。

本研究单因素分析提示女性、NERD、焦虑抑郁状态是PPI疗效的影响因素，与国外研究［11］结果一致。但多因素分析显示女性、NERD是PPI疗效的独立预测因素，原因可能是女性、NERD患者易产生焦虑抑郁状态，且这两个因素对疗效的影响高于焦虑抑郁状态。Hiyama et al［12］发现男性患者抑酸效果较好，可能与男性患者酸反流较多，同时女性患者常合并胃肠道动力及情绪障碍有关。NERD是GERD的常见类型，研究［13］显示NERD多存在非酸或弱酸反流，33% ～50%的NERD患者食管酸暴露正常，患者的症状可能是由非酸反流因素引发，也可能是患者对酸敏感性增高，从而导致抑酸治疗效果不佳。

综上所述，GERD患者常见焦虑抑郁状态，焦虑抑郁状态与症状的严重程度相关。按照生物－心理－社会医学模式，在治疗疾病的同时，应关注患者的精神心理社会因素，根据患者整体情况，适时进行心理疏导、合理应用抗焦虑抑郁药可能会全面改善其症状。

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