低收入农民卫生服务可及性和医疗负担公平性研究

苏宝利，石 丛

(1.泰山医学院管理学院，山东 泰安 271016；2.山东大学卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250100)

目前,全国大部分地区仍未建立起持续稳健的筹资-补偿机制，新农合筹资-补偿水平整体上偏低，而农民医疗需求释放和提升速度快，使新农合基金平衡压力很大[1]。作为我国社会医疗保障体系的重要组成部分,新农合存在的问题综合体现为公平性的缺乏。如何使参合农民公平的负担医疗费用?日益提高的保障水平有利于高收入农民，还是低收入农民?有限的新农合筹资是否被少数人占有?对于这些问题的研究仍是当今卫生领域的重要议题[2]。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究利用“2012年济南市农村居民卫生服务需求及利用调查”数据。根据地理分布及GDP水平，采用多阶段分层抽样方法抽取济南3个县（市），即经济发展水平较高的章丘市、经济发展水平中等的长清区和经济发展水平较低的平阴县，每个县市抽取6个乡镇，每个乡镇抽取3个村。村内采用概率比例规模抽样抽取住户，每村的目标样本量为25户。目标调查2700户,实际调查2180户，应答率为80.7%。

1.2 调查方法

调查使用自制调查问卷，由经过统一培训的调查员对调查对象进行面对面访谈。调查主要内容：调查对象的人口学和社会经济学特征，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭收入状况、新农和参保情况及卫生服务利用情况等。

1.3 分析方法

采用DataEasy3.3软件建立数据库，平行录入数据。运用SPSS 17.0进行统计分析。本研究主要利用集中指数（Concentration index, CI）、灾难性卫生支出等方法对不同收入人群卫生服务可及性和医疗负担进行研究。

2 结果

2.1 家庭收支情况和参合率

本次共调查8118人，男性3972人，女性4146人，分别占被调查人数的48.9%和51.1%。家庭户均人口数为3.72人，家庭年平均收入 47,733.45元；年均总支出38,854.13元，其中年非食品生活消费支出 20,248.36元，年均家庭医疗卫生支出3,861.29元。根据最新贫困标准（年人均收入低于2300元），本调查贫困家庭187户（624人），贫困家庭发生率为8.58%，低于全国平均水平（12.7%）[3]。

2012年济南市新农合筹资标准为300元，其中农民个人缴纳 60元。在调查的 2180户家庭中，参合率为98.7%。

2.2 卫生服务需要和利用情况

按人均年收入高低将被调查农民分成5组（Ⅴ组、Ⅳ组、Ⅲ组、Ⅱ组、Ⅰ组），集中指数CI表示不同收入农民卫生服务需要和利用的公平性。卫生服务需要通过慢性病患病率和两周患病率来测量，卫生服务利用通过2周（未）就诊率、年住院率和需住院未住院率测量。

从表1中可以看出，不同收入农民卫生服务需要和利用各指标差异均有统计学意义。调查对象慢性病患病率为17.4%，2周患病率为18.8%，高于2008年全国农村地区平均水平（14.0%、17.7%）[4]。随着家庭收入水平的提高，慢性病患病率和2周患病率下降。在5个收入分组中，最低收入组（Ⅰ组）的慢性病患病率和2周患病率均高于其他各组。除慢性病患病率和2周患病率的CI指数小于0外，其他各指标的CI均大于0。

由于各收入组农民2周患病和慢性病患病的差异，随着经济收入的增加2周就诊率呈下降趋势。最低收入组就诊率为9.7%，低于全国整体水平（15.2%）[4]。对未就诊原因进行调查发现，患病农民因经济困难占55.3%；其次是自感病轻而未就诊，占24.3%。

本调查发现，由于最低收入组农民2周患病率和慢性病患病率高，该组农民住院率（5.5%）略高于其他各收入组。随着经济收入的增加，各组农民需住院而未住院率呈下降趋势。对未住院原因分析中发现，因经济困难而未住院的比例占 46.2%，其次是因患病农民认为没必要，占36.5%。

表1 不同收入层次农民卫生服务需要和利用分布 %

2.3 不同收入层次农民卫生服务利用机构分流情况

本次调查中，不同收入农民在2周患病就诊机构选择上差异有统计学意义，但在住院机构选择上没有差异。村卫生室是农村居民选择最多的就诊机构，占总体就诊机构 50%以上。随着经济收入的提高，高收入者更倾向县级及以上医院就诊，低收入农民选择县级及以上就诊的比例较小。县级及以上医院是高收入农民住院机构的主体，占 70%以上，而低收入农民主要选择县级及以下住院机构，占80%以上，结果见表2。

表2 不同收入层次农民卫生服务利用机构分流情况 %

2.4 不同收入层次农民住院医药负担及补偿水平

调查显示，住院农民次均住院费用为11,070.1元，新农合次均补偿费用为 2,980.5元，次均补偿比为26.9%。自付住院费用占年人均收入比例 163.1%，占家庭年总收入的 54.3%。其中，最低收入组的农民住院者住院费用负担沉重，住院自付费用是家庭收入的近 1.4倍，其他各组负担相对较轻。随着住院机构层次的提高，住院费用和补偿水平呈上升趋势，结果见表3。

表3 不同收入层次农民住院费用补偿状况

2.5 不同收入家庭灾难性卫生支出发生率及差距

灾难性卫生支出是指家庭成员现金卫生支出占家庭消费的比例超过一定的界限，由此对家庭生活造成灾难性威胁。测量灾难性卫生支出的两个指标是灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出差距[5]。不同的研究得出不同的灾难性卫生支出标准，国际上通常定位为40%[6]。参照国内外经验，本研究将灾难性卫生支出的界定标准定为15%、25%和40%。从表4可以发现，随着界定标准的提高，灾难性卫生支出发生率相应的降低，平均差距逐渐降低。在各界定标准下，最低收入家庭灾难性卫生支出发生率最大，而其他收入组灾难性卫生支出发生率较小。

表4 新农合补偿后灾难性卫生支出发生率及差距

3 讨论与分析

3.1 低收入人群“高需要”和“低利用”现象并存

本次调查中，农村居民慢性病患病和2周患病集中指数均为负值，说明2周患病和慢性病发病更可能倾向低收入人群。即保持其他条件不变的情况下，个人收入较高，健康状况越好；反之，个人收入越低，健康状况较差[7]。最低收入农民慢性病患病率（21.2%）和2周患病率（16.2%）高于其他各组。尤其是达到贫困标准的人口慢性病患病率和2周患病率分别为26.4%、27.9%，是卫生服务需要最大的群体。

从卫生服务利用看，不同收入农村居民门诊服务利用差别不大，门诊服务利用主要集中在村卫生室，住院机构主要集中在乡镇卫生院和县级医院。但随着收入的增加，收入较高的农村居民更倾向于县级以上医院。主要是因为新农合的普及在一定程度增加了高收入农民对于提供基础医疗服务和质量较好的医院的需求，而低收入农民往往出于经济的限制出现“小病抗，大病拖”的现状。虽然经济困难是各组未就诊和未住院的主要原因，但随着经济收入的增加，未就诊率和应住院而未住院率呈现递减趋势。说明低收入农民服务利用受经济限制的比重最大。

因此，增加农民收入不是解决“高需要，低利用”的唯一办法，政府应该根据需要情况对新农合筹资和资金分配进行更为合理的设计。在政策制定方面，应对贫困人口进行合理的区分，并优先向贫困者倾斜。

3.2 新农合大病补偿力度小，低收入农民住院医疗费用负担沉重

本次调查中，住院总体补偿比为26.9%。其中,低收入组实际补偿比最低，仅为 20.9%。远达不到原卫生部部长陈竺提出的—2013年参合农民住院报销比例要达到75%，实际补偿比全国平均达到60%的目标。

农村居民自付住院费用较高，自付住院费用占人均收入比例较大。其中最低收入人群自付住院费用是家庭年收入的1.36倍，人均年收入的3.75倍，而高收入人群自付负担较小。这就造成富裕人群较多的利用卫生资源，而支付能力较差的人群对卫生资源利用不足，从而使卫生资源向收入情况较好的人群流动，出现“穷人帮富人”现象，造成低收入农民卫生服务受益的不公平[8]。

住院费用多发生在县级及以上医院，可能是由于大病向上级医疗机构转诊造成的。县级及以上医院也是报销比例最高的医疗机构。同时，县级以下医院发生的医疗费用相对较少，获得补偿较少。这就造成不同经济发展水平的乡镇获得的补偿金额存在差异，新农合资金向经济水平较高的乡镇流动，出现小地区间不公平。

因此，制定合理的补偿方案是满足农村居民受益公平的必要条件。随着农村经济的不断发展和新农合筹资水平的不断提高，应合理增加大病统筹基金总量，调整各层医疗机构报销封顶线和住院报销比例，对住院人群进行合理分流。

3.3 灾难性卫生支出发生率高，因病致贫风险较大

虽然新农合已接近全覆盖，在一定程度上缓解了因病致贫的经济风险，但医疗卫生支出仍给农村居民带来沉重负担，低收入家庭更容易发生灾难性卫生支出。以40%的界定标准作为参考，较高收入组家庭灾难性卫生发生率为 8.8%，最低收入组家庭灾难性卫生支出发生率31.4%，其中贫困家庭灾难性卫生支出发生率为46%，高于崔颖等人研究的 44.58%[9]。这表明与收入水平较高家庭相比，贫困家庭的收入基本都用于生活性消费支出，主要是食品，即使很少的医疗支出也可能是灾难性的[10]。

随着界定标准的提高，最高收入组和最低收入组之间灾难性卫生支出平均差距的差值呈现减小趋势，表明灾难性卫生支出对高收入家庭的打击程度高于低收入家庭。可能是因为当发生重大疾病时，高收入家庭更倾向县级以上医院就诊，医疗费用超出新农合报销封顶线，使受益减少。

因此，应积极探索以常见慢性病为主体的重大疾病补偿专项基金，加大对贫困人口的医疗救助。另有孙梅等人提出采取“总额预付+按服务单元收费”的支付方式降低居民灾难性卫生支出的设计[11]。

[1]贾海峰.千亿新农合筹资难题待解[N/OL].[2010-06-27].www.21cbh.com.

[2]申曙光.新型农村合作医疗制度公平性研究[J].人口与经济,2009,(5):84-90.

[3]国家统计局.2011中国统计摘要[M].中国统计出版社,2011.

[4]卫生部.2011中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.

[5]WYSZEWIANSKI L.Financially catastrophic and high-cost cases:definitions, distinctions,and their implication for policy formulation[J].Inquiry,1986,23(4):382-394.

[6]陶四海,赵郁馨,万 泉,等.灾难性卫生支出分析方法研究[J].中国卫生经济,2004,23(4):9-11.

[7]荏 苒,金 凤.新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担的公平性研究[J].中国卫生经济,2007,26(1):27-31.

[8]李晓梅,董留华,王金凤,等.新型农村合作医疗卫生服务利用的公平性研究[J].中国卫生经济,2008,27(11):44-46.

[9]崔 颖,刘军安,叶健丽,等.贫困农村地区高血压及合并症病人家庭灾难性卫生支出分析[J].中国初级卫生保健,2011,25(3):37-39.

[10]陈仁友,尹爱田,赵文静,等.滕州市农村居民灾难性卫生支出影响因素研究[J].中国卫生经济,2012,31(3):19-21.

[11]孙 梅,励晓红,王 颖,等.降低居民家庭灾难性卫生支出:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一[J].中国卫生资源,2011,14(1):21-22.