甲状腺核素显像、血清TSH及超声检查对甲状腺结节的诊断价值

刘为英，高沁怡，李亚明，李玉格

（1.中国医科大学附属第一医院 核医学科，辽宁 沈阳110001；2.中国医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 沈阳110001）

近年来甲状腺癌发病率呈快速上升趋势，已成为临床较常见恶性肿瘤之一。常无明显临床症状，多为意外发现的甲状腺结节。随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节检出率明显增加，其发病率可达67%，并且呈年轻化、逐年上升趋势［1］。但甲状腺结节恶性率仅为4%左右，只有恶性或有压迫症状者需行手术治疗，而大多数甲状腺结节仅需临床定期随访观察。因此准确判断结节性质对治疗至关重要。目前，高分辨超声已成为甲状腺结节的常规检测手段，具有敏感性高，准确性大的优点，但超声的诊断符合率明显受操作者技术经验的影响，且仅能根据结节形态学特点进行诊断，对于形态学变化不典型者难以诊断（如甲状腺滤泡状癌），常常需要进一步的核素显像。但普通甲状腺核素扫描作为判断甲状腺结节良恶性的方法，其灵敏度、特异性仍不理想。近年来越来越多的研究证实，术前血清促甲状腺激素（TSH）水平，可作为判断甲状腺结节良恶性的重要指标［2］，但也有学者认为血清TSH的升高与结节良恶性无相关性［3］。虽然甲状腺结节的检查方法很多，但仍不能满足临床对甲状腺结节定性的需要。本文根据89例甲状腺结节患者的临床及病理资料，探讨术前甲状腺核素显像，并结合TSH水平及超声在判断结节良恶性中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病人资料

回顾性分析2012年1月至2012年12月期间来诊的89例甲状腺结节患者，女74例，男15例。年龄16～85岁，平均年龄49.3±13.1岁。经手术病理证实为良性者59例，恶性者30例（其中乳头状癌21例，微小乳头状癌6例，滤泡状癌2例，未分化癌1例）。89例中15例为单发结节、74例为多发结节，共141个结节，良性结节106个，恶性结节35个。

1.2 入组标准

选择经超声证实的最大径大于1 c m的结节患者，均无甲状腺素片抑制甲状腺激素治疗史。排除标准：1）最大直径小于1 c m的结节；2）短期内并发亚甲炎，甲状腺核素显像显影不良者；3）既往有甲状腺癌病史者。

1.3 甲状腺显像

显像剂为99TcmO4－，由原子高科股份有限公司提供，显像仪器为德国Siemens ECA M 双探头SPECT仪，探头配置低能高分辨率准直器。经肘静脉注射99TcmO4－101～185 MBq（3～5 mCi），颈部充分伸展，以充分暴露甲状腺，窗宽20%，矩阵128×128，每贞采集300 K计数。由两名有经验的核医学医师共同阅片，按结节处显像剂高于、等于、低于周围正常甲状腺组织，或无显像剂分布，分别判为热结节、温结节、凉结节、冷结节。显像为凉结节或冷结节时认为可疑恶性。

1.4 超声显像

显像仪器为麦迪逊公司生产的V20，或东芝公司生产的Aplio 80或Aplio 680，线阵探头频率均为8 MHz。患者无需特殊准备，取仰卧体位，颈后垫枕，呈头低颈高位，对甲状腺进行横断、纵断及多切面扫描。

诊断可疑恶性的标准为：（1）实性低回声结节；（2）结节内血流丰富（TSH 正常情况下）；（3）结节形态和边缘不规则，晕圈缺如；（4）微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；（5）伴有颈部淋巴结超声影像异常。同时符合以上特征越多，认为恶性可能性越大。

1.5 血清TSH检测

采用美国雅培i-2000全自动化学发光免疫分析仪及美国雅培公司提供的配套的试剂盒，检测血清 TSH（TSH 正常值范围0.35～4.94 mI U／L）、FT3、FT4，所有结果均为患者术前1个月内检测，分析TSH在判断结节良恶性中的意义。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用独立样本t检验；多个样本均数比较采用单因素方差分析，进行率的比较采用X2检验，多个样本率的比较用X2分割法，p＜0.05为差异有统计学意义。以ROC曲线分析评价血清TSH诊断效能，并寻找TSH诊断甲状腺癌的最佳界值。

2 结果

2.1 甲状腺核素显像及超声诊断

2.1.1 甲状腺核素显像

热结节、温结节、凉结节、冷结节各组恶性率有逐渐升高趋势（X2＝7.865，P＝0.049）。进一步统计，冷结节恶性率高于热结节，差异有统计学意义（X2＝6.705，P＝0.009）。其余各组结节间恶性率无统计学差异（均为P＞0.05）（见表1）。甲状腺核素显像诊断甲状腺癌的灵敏度、特异性、准确率分别为 62.9% （22／35）、43.4%（46／106）、48.2%（68／141）。微小乳头状癌的83.3%（5例）为温结节，16.7%（1例）为凉结节，热结节及冷结节内无微小癌分布。

2.1.2 超声诊断

超声诊断甲状腺癌中，超声诊断为良性结节时恶性率为6.5%，诊断为可疑恶性结节时恶性率为84.8%，灵敏度80.0%、特异性95.2%，准确性91.5%。实性结节恶性率为36.2%（34／94），囊实性结节恶性率为2.4%（1／41），囊性结节恶性率为0%（0／6）。5例假阳性均为实性结节；7例假阴性中，6例为实性结节，1例为囊实性结节。

表1 不同功能结节恶性率的比较Table 1The compareration of the malignant rate of different f unctional nodule

2.1.3 核素显像与超声联合

核素显像联合超声发现，温结节、凉结节、冷结节各组中，实性组均较囊实性组恶性率高（X2＝8.095、4.510、8.571，均为p＜0.05），热结节中实性组与囊实性组恶性率无显著差异（X2＝1.706，P＞0.05）（见表2）。所有6例囊性结节均为良性，其中4例冷结节，2例凉结节。

表2 超声、核素显像及病理检查结果Table 2The result of ultrasonography，SPECT and payhology

2.2 血清TSH诊断

恶性组TSH水平较良性组高，分别为（1.68±1.42）mI U／L 和（1.10±1.14）mI U／L，t ＝－1.995，P＝0.049），两组间 FT3、FT4水平无统计学差异（统计结果分别为t＝－0.928，P＝0.355；t＝－0.222，P＝0.770）；血清TSH 水平低于正常、正常、高于正常组中，恶性率依次升高（X2＝8.750，P＝0.013）（见表3）。

血清TSH诊断甲状腺癌的ROC曲线示于图1。血清TSH在全部甲状腺结节中诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积为0.640（P＝0.031），诊断甲状腺癌的最佳界值为0.535 mIU／L，灵敏度为90.0%，但特异性为40.7%，提示单独应用TSH诊断甲状腺癌准确度较低（图1a）。血清TSH在实性甲状腺结节中诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积为0.676（P＝0.005），诊断甲状腺癌的最佳界值为0.535 mIU／L，灵敏度为93.9%，但特异性仅为41.7%，单独应用TSH诊断实性结节中甲状腺癌准确度较低（图1b）。

表3 不同TSH水平恶性率的比较Table 3The compareration of the malignant rate of different TSH level

图1 血清TSH诊断甲状腺癌的ROC曲线Fig.1The receiver operater characteristic curve in diagnosising thyr oid cancer with TSH

2.3 甲状腺显像联合TSH及超声诊断

甲状腺显像热结节、温结节、凉结节、冷结节四组中血清TSH水平依次升高（F＝3.617，P＝0.015）（见图2）。

冷结节中恶性组血清TSH水平较良性组高（t＝－2.883，P＝0.013）。其余各组内良、恶性组间血清TSH水平无统计学差异（均为P＞0.05）（见表4）。

冷结节中，TSH诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积为0.809，准确度中等（P＝0.003），诊断甲状腺癌的最佳TSH界值为1.695 mIU／L，灵敏度为83.8%，特异性为77.3%（见图3a）；实性冷结节中，TSH诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积为0.935，准确度较高（P＝0.001），诊断甲状腺癌的最佳TSH界值为1.675 mIU／L，灵敏度为83.3%，特异性为100%（见图3b）。

图2 血清TSH与甲状腺SPECT比较的相关图Fig.2The TSH level in different f unctional nodules

表4 甲状腺SPECT、血清TSH水平及病理诊断Table 4The result of SPECT，ser um TSH level and payhology

图3 核素显像、超声及TSH诊断甲状腺癌的ROC曲线Fig.3The receiver operater characteristic curve in diagnosising thyr oid cancer with SPECT，ultr asonography and TSH

3 讨论

3.1 甲状腺核素显像

核素显像利用甲状腺组织能够选择性摄取和浓聚碘离子类似物99TcmO4－，反应甲状腺的功能状态。本组病例中随结节功能的降低，结节的恶性率越大，与文献［5］报道一致。诊断甲状腺癌的灵敏度、特异性、准确率分别为62.9%、43.4%、48.2%，诊断效能欠佳。另外，本组病例中温结节假阴性率较高，其原因可能为：结节内伴发微小癌者结节功能降低不明显，并且受核素显像分辨率限制所致。本组研究中83.3%结节内伴发微小癌显像为温结节，然而尸检发现无症状的甲状腺乳头状微小癌（癌变体积＜1 c m）的发生率一般为6% ～11%，因此大部分乳头状微小癌不具有临床意义［6－7］。本研究病例中微小癌发病率为4.2%，除外微小癌影响，温结节仍有18.9%恶性率，可能原因为：1）结节分化程度高，功能降低不明显。为减少假阴性，可采用针孔型准直器行甲状腺显像；2）结节位置偏后，功能降低结节被同一矢状面上功能正常的甲状腺组织所掩盖。对此，可进一步行SPECT断层显像。

3.2 甲状腺核素显像联合超声

目前高分辨率超声和彩色多普勒超声检查可提供甲状腺结节的位置、大小、声像图特点信息，可发现直径0.3 c m的微小结节。根据其声像学特点及肿块内部和周边血流状态而判定其良恶性。但目前超声诊断标准尚不统一。有研究认为实性低回声、微钙化、结节内血流丰富、边界不规则等特征与甲状腺癌相关［8－9］，低回声诊断甲状腺癌的敏感性为75%，特异性61%～83%。但Gonzalez-Gonzales研究认为结节微钙化是唯一与甲状腺癌密切相关的超声学特征［10］。本组研究诊断甲状腺癌标准采用我国2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（暂行本）》标准。本例中超声诊断甲状腺癌的敏感性、特异性、准确性均较高。

由于超声的诊断符合率明显受操作者技术经验的主观因素影响，且仅能根据结节形态学特点进行诊断，对于形态学变化不典型者难以诊断（如甲状腺滤泡状癌），需要进一步结合核素功能学显像，综合判断。有研究认为在凉、冷结节中约45%～50%为良性囊性病变［11］。本研究中实性凉、冷结节恶性率显著高于其囊性结节恶性率（P＞0.05），实性凉、冷结节中恶性率达40%，与文献报道47.9%相似［12］，尤其实性冷结节恶性率达57.1%，应引起临床高度重视。为提高诊断的准确性，可利用99Tcm-MIBI显像较高的阴性预测值［13］，对实性凉、冷结节进一步行99Tc-MIBI显像，必要时行细针穿刺检查。

3.3 血清TSH水平

本研究中恶性组血清TSH水平高于良性组，而两组内FT3、FT4水平无统计学差异，可以认为血清TSH水平可作为判定甲状腺结节患者肿瘤良恶性的重要指标。与多篇文献报道一致，甚至有研究认为血清TSH水平是甲状腺癌恶性程度的重要指标［14－15］。可能与长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变有关。有实验证明TSH参与了甲状腺癌的发展过程：在乏碘喂养的小鼠试验中发现，TSH过度刺激甲状腺组织增生，最终发展为甲状腺癌［16］；在被导入Braf基因的老鼠中，TSH水平较高者发展为甲状腺癌的潜伏期更短［17］。

然而本研究中TSH在全部结节中诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积仅为0.640，灵敏度、特异性分别为90.0%、40.7%；在全部实性结节中诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积仅为0.676，灵敏度、特异性分别为93.9%、41.7%。提示TSH无论在全部甲状腺结节中还是在所有实性结节中诊断甲状腺癌准确度均较低，临床实际应用意义较小。也有部分学者认为血清TSH水平与甲状腺结节的良恶性无显著相关［18］。

3.4 甲状腺核素显像联合血清TSH及超声诊断

联合甲状腺核素显像与血清TSH水平发现，仅冷结节组TSH水平的升高与结节的恶变相关，热结节、温结节、凉结节的良恶性与TSH无相关性。冷结节中，TSH诊断甲状腺癌的曲线下面积为0.809，诊断甲状腺癌的最佳TSH界值为1.695 mIU／L，灵敏度、特异性分别为83.8%、77.3%，获得中等诊断效能，显著提高了TSH诊断甲状腺癌的效能。

结合超声发现，排除囊性、囊实性冷结节后，实性冷结节中，TSH诊断甲状腺癌的曲线下面积为0.935，诊断甲状腺癌的最佳TSH界值为1.675 mIU／L，灵敏度、特异性分别为83.3% 、100%，获得较高诊断效能，进一步提高了TSH诊断甲状腺癌的效能。可能由于囊性、囊实性冷结节影响了甲状腺功能，导致反馈性TSH水平升高，因此囊性、囊实性冷结节中TSH水平的升高多与甲状腺癌无显著相关。

目前有学者将甲状腺结节分为三类，将凉结节归于冷结节，本研究中冷结节较凉结节的恶性可能性更大，但无统计学差异，可能与样本量较小有关，尤其本研究发现冷结节良恶性与TSH水平显著相关，故临床有必要将两种结节区别对待。本研究发现，尽管绝大部分冷结节血清TSH仍处于正常水平，但血清TSH越高，越有可能为冷结节。

本研究为回顾性资料分析，血清TSH与冷结节良恶性的显著相关性还需大样本前瞻性研究进一步证实；另外，本研究中包括桥本甲状腺结节、结节性甲状腺肿结节、腺瘤结节、甲状腺癌合并桥本病等病理类型，样本量限制，未对结节的病因进行分类研究。

4 小结

血清TSH水平可作为鉴别良恶性的重要指标，尤其实性冷结节TSH水平的升高与甲状腺癌显著相关。当结节超声特点不典型或操作者难以诊断时，甲状腺SPECT、超声显像及血清TSH水平三者联合可显著提高诊断甲状腺结节良恶性的准确性。

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