麻醉趋势指数指导下小剂量右美托咪定在高龄患者腰-硬联合麻醉中的应用

卢增停,杨纲华,何绮桃,马钧阳,曾丽蓉,林霭婷

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科,中山 528415)

·药物与临床·

麻醉趋势指数指导下小剂量右美托咪定在高龄患者腰-硬联合麻醉中的应用

卢增停,杨纲华,何绮桃,马钧阳,曾丽蓉,林霭婷

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科,中山 528415)

目的 探讨以麻醉趋势指数(NTI)监测指导小剂量右美托咪定(DEX)用于高龄患者腰-硬联合麻醉期间镇静的可行性。方法选择下肢骨科手术患者50例ASAⅡ或Ⅲ级高龄患者并采用随机数字表法分为治疗组和对照组,各25例。腰-硬联合麻醉完成后,两组均经静脉持续输注DEX,负荷量0.4 μg·kg-1,10 min输完,继以0.4 μg·kg-1·h-1持续静脉输注。治疗组以NTI值75～85为目标调节输注速度,对照组则以镇静/警觉(OAA/S)评分3或4级为目标值调节输注速度。记录给予DEX即时(t0),给药后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)及术毕时(t5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、NTI值及OAA/S评分。记录心动过缓、低血压的发生率。记录低氧合事件、呼吸抑制等不良事件的发生率。术后随访24 h记录患者DEX用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度。结果与t0比较,两组患者NTI、MAP t1～t5时均明显降低(P＜0.01);两组间比较,各时点MAP均差异无统计学意义(均P＞0.05),治疗组NTI t2～t5时高于对照组(P＜0.05)。与t0比较,两组患者OAA/S t1时均降低(P＜0.05),t2～t5时明显降低(P＜0.01),两组间比较,各时点OAA/S均差异无统计学意义(均P＞0.05)。术后24 h随访,治疗组患者对手术操作完全遗忘为72.0%,对照组为76.0%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论以NTI监测评价镇静深度,指导DEX用于高龄患者腰-硬联合麻醉期间镇静,安全可行,镇静深度适宜。

右美托咪定;镇静,清醒;脑电描记术;指数,麻醉趋势;老年;麻醉,椎管内联合

盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是一种新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动药,其主要作用包括镇静、镇痛、抗焦虑以及抑制交感神经兴奋。由于DEX具有良好的镇静、觉醒作用,同时具有一定的镇痛作用,对呼吸影响轻微[1-2],不良反应少,特别适用于老年患者椎管内麻醉的术中镇静,临床上已有报道DEX在老年患者椎管内麻醉中的应用[3-5]。由德国Hannover大学医学院研制开发的新型麻醉/脑电意识监测系统Narcotrend[6]应用Kugler多参数统计分析方法,将脑电图(electroencephalogram,EEG)分为6级15亚级(Narcotrend分级,NTS),其中A级表示清醒状态,B级表示镇静状态(0,1,2级),C级表示浅麻醉状态(0,1,2级),D级表示常规普通麻醉状态(0,1,2级),E级表示深度麻醉状态(0,1,2级),F级表示脑电活动的消失(出现脑电图的等电位和爆发性抑制)(0,1级),从而显示麻醉深度,并形成从100(清醒)到0(脑电静止)的无量纲麻醉趋势指数(Narcotrend index,NTI)。笔者在本研究中拟探讨以Narcotrend实时监测数据评价镇静深度,指导DEX用于高龄患者腰-硬联合麻醉期间镇静的可行性,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期腰-硬联合麻醉下行骨科下肢手术患者50例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)Ⅱ或Ⅲ级,其中男40例,女10例,年龄75～91岁,平均83岁,体质量41～82 kg。手术时间约2 h。其中并发高血压23例,冠心病10例,糖尿病18例,陈旧性心肌梗死2例,肺气肿、肺源性心脏病4例,并发两种或两种以上疾病12例。心电图(electrocardiogram,ECG)示心肌缺血改变、房性期前收缩、心房颤动、室性期前收缩21例。排除Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦性心动过缓(心率＜55次·min-1)、未控制的高血压、术前应用α2-肾上腺素能受体激动药、长期使用大剂量镇静药、老年痴呆、患有精神疾病以及椎管内麻醉禁忌者。本研究经该医院医学伦理委员会批准并获得患者及其家属知情同意。将患者按随机数字表法分为治疗组和对照组,各25例。两组患者的一般临床资料差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 两组患者均术前禁食6～8 h,无术前用药,入室后建立上肢静脉通道,输注复方氯化钠注射液3～5 mL·kg-1。去脂纱布沾酒精清洁患者额部近发际皮肤,磨砂膏打磨3～5次,清洁干燥后以导电糊涂布Narcotrend电极中心,然后将电极置于推荐位置并与Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测仪(Narcotrend-compact,Monitor Technik,Bad Bramstedt, Germany)连接。Narcotrend采用单通道监测,电极阻抗＜6 kΩ,a、b及R电极之间阻抗差值＜3.5 kΩ。连续监测ECG、心率(heart rate,HR)、无创血压(noninvasive blood pressure,NIBP)、呼吸频率(respiration rates,RR)、脉搏血氧饱和度(saturation pulse oxygen, SpO2)及NTI。开放右颈内静脉输注负荷剂量6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(商品名:万汶,北京费森尤斯卡比医药有限公司,批准文号:国药准字J20090065,规格:500 mL∶30 g羟乙基淀粉130/0.4与4.5 g氯化钠)200～300 mL,监测中心静脉压,桡动脉穿刺监测动脉压。鼻导管吸氧,2～3 L·min-1。两组均采用腰-硬联合麻醉,穿刺点为L3～4,腰麻用药为0.75%盐酸罗哌卡因注射液(商品名:耐乐品,阿斯利康公司,批准文号:国药准字H20100105,规格: 75 mg∶10 mL)+脑脊液0.5 mL,注药时间为30 s。药物剂量:75～79岁,0.75%罗哌卡因1.2 mL;～89岁, 0.75%罗哌卡因1.0 mL;89岁以上,0.75%罗哌卡因0.8 mL。调节平面为T10感觉平面左右,麻醉平面不足时硬膜外给予2%利多卡因(山西晋新双鹤药业有限责任公司,批准文号:国药准字H11022295,规格: 5 mL∶0.1 g)3～5 mL。腰-硬联合麻醉效果确切后,经静脉持续输注浓度4 μg·mL-1DEX(商品名:艾贝宁,江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248,规格:2 mL∶200μg)负荷量0.4 μg·kg-1,10 min输完,继以0.4 μg·kg-1·h-1,泵入维持至术毕。治疗组以NTI值75～85为目标调节泵速,对照组将Narcotrend监测仪显示屏幕以黑布遮盖,以警觉/镇静评分(observer’s assessment of alert/ sedation,OAA/S)3～4级为目标值调节泵速。术中异常情况处理:平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)低于基础值1/3或收缩压(systolic blood pressure, SBP)＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),静脉推注麻黄碱5～10 mg或间羟胺0.3～0.5 mg;MAP高于基础值20%或SBP＞180 mmHg,静脉推注乌拉地尔10 mg直至血压降至术前水平;HR＜50次·min-1,静脉推注阿托品0.3～0.5 mg,直至HR＞60次·min-1;HR＞120次·min-1,静脉间断分次给予艾司洛尔20 mg直至HR＜100次·min-1;若出现呼吸抑制(RR＜8次·min-1或SpO2＜90%),则面罩加压辅助呼吸。

1.3 监测指标 ①记录给予DEX即时(t0),给药后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)及术毕时(t5)的MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及OAA/S评分。OAA/S评分标准:5分指对正常语调的呼名反应迅速; 4分指对正常语调的呼名反应迟钝;3级指入睡或仅对大声或反复呼名有反应;2分指仅对轻推或轻拍有反应;1分指仅对挤压三角肌有反应;0分指对挤压三角肌无反应。②记录心动过缓、低血压的发生率(HR＜50次·min-1定义为心动过缓,血压低于基础值30%或SBP＜90 mmHg定义为低血压)。记录低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸频率＜8次·min-1或SpO2＜90%)等不良事件的发生率。③术后随访24 h记录患者用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度,Ⅰ级:对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆为无遗忘;Ⅱ级:经提示能部分回忆为不完全遗忘;Ⅲ级:经提示也不能回忆为完全遗忘[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0版软件进行统计学分析处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用配对t检验,组内各参数不同时点之间比较采用重复测量资料的方差分析,计数资料比较采用Χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点镇静深度、循环及呼吸参数比较 与t0比较,两组患者NTI、MAP t1～t5时均明显降低(P＜0.01);两组间比较,各时点MAP差异均无统计学意义(P＞0.05),治疗组NTI t2～t5时高于对照组(P＜0.05)。与t0比较,两组患者OAA/S t1时均降低(P＜0.05),t2～t5时明显降低(P＜0.01),两组间比较,各时点OAA/S差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的HR、RR及SpO2在组间和组内比较均无明显改变。见表1。

2.2 遗忘程度 两组患者术中无心动过缓发生,每组各有2例应用麻黄碱升压。术后24 h随访,治疗组患者对手术操作完全遗忘为72.0%,对照组为76.0%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着社会的老龄化,接受外科手术治疗的高龄患者逐年增加。腰-硬联合麻醉是老年患者低位手术常用的麻醉方式[8],同时适用于高龄患者低位手术[9-10],但患者术中的清醒状态和术中的强迫体位,均导致患者术中不适、焦虑和恐惧,因此,临床经常辅助镇静或镇痛药物以缓解患者的紧张情绪,增加患者的舒适度。目前常用的镇静、镇痛药物,如咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚,往往会产生呼吸、循环甚至神经系统并发症,联合使用更会增加呼吸抑制、低氧甚至呼吸暂停的风险[11-12]。

本研究结果显示,高龄患者应用小剂量DEX后能产生良好的镇静效果,NTI值、OAA/S评分降低。对心率影响较轻,血压有所下降,但在可接受的范围。呼吸频率及SpO2无明显的改变,对呼吸的影响轻微。目前临床上多以OAA/S评分或Ramsay评分评价DEX镇静程度[3-5],易受人为因素(判断者)及个体差异(患者)干扰。且术中频繁唤醒患者来判断镇静程度会引发患者不安,不利于患者安静平稳地度过手术期。曾静贤等[13]报道Narcotrend可反映DEX的镇静深度。谭玮等[14]研究认为Narcotrend与BIS监测镇静深度的相关性及一致性较高,均可用于硬膜外麻醉期间DEX镇静水平的评价。本研究以Narcotrend实时监测数据指导DEX用于高龄患者腰-硬联合麻醉期间镇静,结果显示,治疗组患者均顺利到达并平稳于预期的镇静深度(NTI值75～85),而相对应的OAA/S评分亦处于合适的镇静水平(3～4分),患者安静入睡,达到满意的术中镇静和遗忘。对照组OAA/S评分也达到了预期的目标值,与治疗组比较没有差异,但其相对应的NTI值在t2～t5明显低于治疗组,表明镇静程度更深。其原因可能在于DEX独特的“清醒镇静”机制。有研究认为DEX是通过内源性睡眠通路发挥镇静作用[15],特点为患者处于正常非快速动眼睡眠状态[16],既安静合作,又能随时唤醒并且无呼吸抑制效应。谭玮等[14]研究发现,患者DEX镇静深度“全麻状态”[BIS值64～40, NTS D/E级(NI64～13)]甚至出现“爆发抑制”[BIS＜40,NTS F级(NI＜13)]的同时对呼名或轻推有反应,并表现出良好的合作。因此,仅通过OAA/S或Ramsay评分方法频繁唤醒患者来判断DEX镇静深度也许并不适宜,评分合适时患者亦可能处于过深的镇静状态。

表1 两组患者给药后不同时点镇静深度、循环及呼吸参数比较Tab.1 Comparison of sedation depth,circulatory and respiratory parameters between two groups of patients at different time points after administration ±s

表1 两组患者给药后不同时点镇静深度、循环及呼吸参数比较Tab.1 Comparison of sedation depth,circulatory and respiratory parameters between two groups of patients at different time points after administration ±s

与t0比较,*1P＜0.01,*2P＜0.05;两组间同时间点比较,*3P＜0.05Compared with t0,*1P＜0.01,*2P＜0.05;comparison between two groups at same time point,*3P＜0.05

组别与时间例数NTIOAA/SMAP/ mmHg HRRR (次·min-1) SpO2/ %对照组25 t095.3±3.84.5±0.691.2±13.683.9±13.718.2±3.498.5±1.2 t181.1±5.8*14.1±0.5*282.2±13.2*181.6±14.617.3±3.398.6±1.3 t272.6±7.0*13.6±0.5*178.5±14.1*183.1±14.318.5±5.399.6±1.1 t368.3±6.8*13.4±0.5*177.8±13.1*177.8±14.617.6±3.599.5±0.8 t469.6±7.2*13.6±0.7*176.2±11.6*178.3±13.917.4±3.699.3±1.0 t571.3±6.9*14.0±0.6*178.3±12.3*178.6±14.717.6±2.999.4±0.9治疗组25 t095.2±4.04.6±0.592.2±11.686.3±14.617.6±4.298.1±2.0 t180.2±6.3*14.2±0.6*282.6±12.2*184.6±14.817.8±4.198.5±1.5 t278.5±6.3*1*33.7±0.6*181.5±11.6*185.2±15.619.6±5.299.2±1.3 t376.6±7.1*1*33.4±0.5*180.6±12.8*181.5±15.318.2±3.799.4±1.4 t478.2±6.8*1*33.7±0.5*178.2±13.1*180.8±13.718.5±4.299.5±1.2 t580.1±7.0*1*34.2±0.5*181.4±12.7*182.2±14.117.8±3.899.5±1.1

综上所述,以Narcotrend监测评价镇静深度指导DEX用于高龄患者腰-硬联合麻醉期间镇静,安全可行,镇静适宜,同时减少了人为因素的干扰,避免了手术期间对患者的频繁唤醒来判断镇静深度,符合舒适医疗的原则。NTI可作为评价和指导腰-硬联合麻醉期间高龄患者DEX镇静水平的客观指标。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.014

Application of Small Dose of Dexmedetomidine Under the Guidance of Narcotrend During Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Elderly Patients

LU Zeng-ting,YANG Gang-hua,HE Qi-tao,MA Jun-yang,ZENG Li-rong,LIN Ai-ting
(Department of Anesthesiology,Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Zhongshan 528415,China)

Objective To investigate the feasibility of Narcotrend-guided application of small dose of dexmedetomidine (DEX)for sedation during combined spinal-epidural anesthesia for elderly patients.MethodsFifty cases of ASAⅡorⅢelderly patients were randomly divided into treatment group and control group(25 patients of each group).After combined spinalepidural anesthesia,both groups received continuous intravenous infusion of DEX,at 0.4 μg·kg-1in 10 min,and then the rate was lowered to 0.4 μg·kg-1per hour.For the treatment group,infusion rate was adjusted to reach a Narcotrend Index(NTI)of 75-85,and for the control group,infusion rate was adjusted to reach an OAA/S score of level 3-4.MAP,HR,RR,SpO2,NTI and OAA/S score were recorded at the beginning of DEX treatment(t0),10 min(t1),20 min(t2),30 min(t3),and 60 min (t4)after the beginning of DEX treatment,and at the end of surgery(t5).The incidence rates of adverse events including bradycardia,hypotension,low oxygenation,and respiratory depression were also recorded.The patients were followed up until 24 h after surgery to record loss of memory about the surgical events.ResultsIn comparison with t0,NTI and MAP of both groups significantly decreased at t1-t5(P＜0.01).Comparison between the two groups showed no difference in MAP at each time point,and NTI of treatment group was higher than that of control group at t2-t5(P＜0.05).In comparison with t0,OAA/S of both groups significantly decreased at t1-t5(for t1,P＜0.05;for t2-t5,P＜0.01).Comparison between the two groups showed no difference in OAA/S at each time point(P＞0.05).Follow-up at 24 h after surgery observed total amnesia in 72.0%of DEX group patients and in 76.0%of the control group,without significant difference(P＞0.05).ConclusionSedating elderly patients undergoing spinal-epidural anesthesia with DEX under the guidance of Narcotrend is safe and feasible,and the patients can be sedated properly.

Dexmedetomidine;Sedation,conscious;Electroencephalography;Index,Narcotrend;Aged;Anesthesia, intravertebral combined

R971.3;R683

A

1004-0781(2014)08-1035-04

2013-07-08

2013-09-10

卢增停(1969-),男,广东阳江人,副主任医师,学士,主要研究方向:临床麻醉与监测。电话:0760-89822331, E-mail:1024557791@qq.com。