髋关节骨样骨瘤诊断与关节镜治疗效果分析

梅宇 王健全 徐雁 鞠晓东

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤，好发于10～30岁青壮年，男性与女性发病比例为2∶1至3∶1[1]，国外统计约占全部良性骨肿瘤的11.23%，文献报道国人发病率略低于国外[2-4]。骨样骨瘤常好发于管状长骨的骨干部及干骺端，以股骨、胫骨多见，但也生长于任意骨结构中，包括关节部位[5]。典型的骨样骨瘤诊断并不困难，但发生在关节内，特别是髋关节的骨样骨瘤，由于病例罕见，医生认识存在不足，容易造成误诊漏诊。本文主要讨论髋关节骨样骨瘤的诊断及其关节镜手术治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年4至2013年4月间，我院共收治髋关节骨样骨瘤病例8例。其中男性6例、女性2例；累及左髋4例、右髋4例。本组病例发病年龄在7～53岁，平均（26.5±15.7）岁，发病到接受手术治疗的时间间隔为2个月至3年，平均（17.8±12.3）个月。

本组患者具体情况见表1，就诊时均诉有髋关节疼痛，多为持续性痛，夜间加重，其中6例伴有显著的髋关节活动受限，表现为跛行，不能完成上楼、上车等屈髋动作；另2例髋活动度受限较轻，表现为上楼时疼痛，需手扶栏杆。6例患者曾多次服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），其中5例服药后疼痛明显缓解，1例效果不明显。8例患者在来我院就诊前均有误诊经历，被诊断为髋关节滑膜炎、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症、髋部肌肉扭伤、髋臼唇损伤、结核等，并且接受药物、理疗等，症状无改善。

表1 髋关节骨样骨瘤病例的临床表现

1.2 临床和影像学评价

在术前、术后24小时、最终随访时进行临床评估。术前临床评估包括疼痛发作特点、程度（VAS疼痛评分）及服用NSAIDs药物后效果，改良髋关节Harris评分。术后评估包括：术后24小时夜间痛的变化情况及VAS疼痛评分、术后主观满意度及髋关节活动能力恢复的情况、改良髋关节Harris评分。

影像学评价包括术前、术后髋关节正位、Dunn位X线片以及薄层CT扫描+三维重建。骨样骨瘤在X线上的典型表现为圆形或卵圆形的透亮区，瘤巢中心出现高密度钙化影，周围可见不同程度的骨质硬化，形成“牛眼征”。薄层CT扫描不仅可以发现特征性的“牛眼征”，同时结合三维成像，可以帮助医生明确肿瘤病灶的解剖位置和范围，为评估手术介入的方式提供依据。本组中有5例患者术前进行了髋关节MRI检查，作为CT影像补充及为鉴别其他髋部疾病提供影像学依据。

1.3 手术方法

本组8例病例全部采用全身麻醉。其中1例7岁患者术前判断瘤巢位于股骨颈基底部的后侧，考虑髋关节镜操作受限，直接采用大转子后方入路切开，完整切除瘤巢及周围硬化骨；其余7例患者，5例位于头颈交界的内侧或前方，1例位于股骨颈基底内侧，1例位于髋臼前壁，均在关节镜下完成病灶切除术。初期有1例，在初次关节镜手术后复查CT时发现瘤巢未被切除，于2周后二次手术，并在术中C臂机确认下完整切除病灶。此后手术中均使用C型臂透视协助定位。

采用关节镜下切除髋关节骨样骨瘤时，患者采取仰卧位，利用髋关节镜专用牵引床将患肢固定在髋前屈15°、外展20°、轻度内旋位，踝关节牢固固定并施加牵引力，建立髋关节操作间隙。前外入路的建立需要在C型臂透视下进行，先找到股骨大转子的体表标志，在其前缘近端1 cm处水平穿刺进针，穿刺方向以紧贴股骨头上缘为宜，如果偏向关节间隙中心或髋臼一侧，可能导致穿刺针从髋臼唇内刺入，损伤髋臼唇，同时也会影响器械进出入路的通畅。顺利进入髋关节腔内以后，沿导针置入钝性套管，接关节镜，便可以在12点位观察髋关节窝内的情况。完成镜下病灶的切除，还需要开前外侧附加入路，关节镜在前外侧入路监视下，定位于腹股沟韧带中点向内向下各1 cm，针尖向远端倾斜45°方向进入髋关节窝，利用这两个入路对可疑区域进行探查。发现瘤巢后，将细导丝的尖端置入并贴在病灶表面，此时通过C型臂再次定位，并与CT影像上位置对比，确认无误后利用窄骨刀和磨钻切除肿瘤及周边硬化骨组织，直到创面完全显现正常松质骨。

本组8例患者，全部伴有不同程度的滑膜增生，其中2例关节囊与头颈部有明显粘连，3例合并股骨头颈部Cam型撞击表现，8例均未发现有明显的关节软骨损伤、髋臼唇撕裂和游离体。对于滑膜增生和关节囊粘连，通过刨刀、射频等加以清理，对于头颈部Cam型撞击表现，以射频汽化和磨钻加以成形。

1.4 术后康复

术中及术后无需预防使用抗生素，对未行股骨头颈部成形的患者，术后第2天可以持双拐床旁活动，2周后完全负重活动，对成形股骨头颈部的患者，不限制髋关节活动度，负重时间后延2周。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0软件进行数据分析。服从正态分布的定量资料用平均值±标准差（）表示。对该组病例术前及术后VAS疼痛评分及髋关节Harris评分采用配对样本t检验进行分析。P<0.01表示具有显著性差异。

2 结果

本组8例病例，手术前均通过CT发现的“牛眼征”表现确诊为骨样骨瘤，7例采用关节镜下切除手术，1例采用切开手术，术后经X线及CT复查，病灶均得到完整切除，病理标本诊断均符合骨样骨瘤。见图1。

图1 髋关节骨样骨瘤的影像学表现

8例病例的瘤巢均为单发，其中7例（87.5%）发生在股骨侧，仅有1例（12.5%）位于髋臼侧，图2显示位于股骨侧及髋臼侧的瘤巢在切除前和切除后的关节镜下表现。

图2 髋关节骨样骨瘤的镜下表现

瘤巢的直径在5～13 mm，平均（8.6±2.5）mm，所有患者均获随访，随访时间为术后2个月至3年2个月，平均 （18.6±16.0）个月，患者满意度均为优（100%）。 见表2。

表2 髋关节骨样骨瘤病例的手术方式及术后情况

本组病例中，手术后24小时观察，8例患者夜间痛加剧的现象都消失，VAS疼痛评分由术前的7.3±1.4分降到术后24小时的1.1±0.8分。最终随访观察，患者髋关节功能活动在术后（4.1±2.0）周恢复到正常水平，表现为跛行消失，爬楼、上下车无疼痛、无受限。术后改良髋关节Harris评分 （92.3±4.3）分，较术前（52.1±6.3）分显著提高（P<0.01），见表3。

表3 术前及术后疼痛VAS评分及改良髋关节Harris评分比较

3 讨论

3.1 髋关节骨样骨瘤的诊断要点

一般情况下，发生于长骨骨干的骨样骨瘤具有典型的临床表现，包括病灶部位持续疼痛伴夜间加重，口服NSAIDs类药物可控制疼痛，X线或CT上可见特征性的“牛眼征”，根据这些特点，诊断并不困难[1，6]。 而据文献报道，骨样骨瘤中尚有10%～13%[7]发生在关节部位，这类骨样骨瘤容易漏诊或误诊[8，9]，其原因主要有：①病例罕见，医生对于此病的认识不足；②关节结构复杂，特别是髋关节疾病鉴别难度大，骨样骨瘤患者常因不特异的髋部疼痛、活动受限就诊，易被诊断为骨关节病、滑膜炎等；③影像学上的“牛眼征”在关节部位不易被发现，由于髋部骨性结构形态不规则，瘤巢极易与正常结构影像相互重叠、遮挡。所以，髋关节骨样骨瘤在初诊时常被漏诊，或被诊断为其他疾病，甚至经受不必要的治疗，对关节造成不可逆的损害。本组8例患者均有被误诊的经历，其中1例被误诊为髋关节结核或类风湿性关节炎，6例诊为慢性滑膜炎，3例诊为髋臼唇及肌肉损伤，1例诊为腰椎间盘突出症。

虽然引起髋关节疼痛的原因很多，但骨样骨瘤引发的疼痛仍然具有疼痛在夜间明显加重、服用NSAIDs类药物止痛效果好的特点。此外，髋关节活动特别是屈髋时疼痛加重，范围明显受限，而在X线上却看不到显著的关节退行性改变。多数学者认为，骨样骨瘤引起疼痛的原因是瘤巢中分泌的前列腺素E2引起瘤灶内血管压力改变，刺激局部神经末梢产生疼痛[6，10，11]。 而NSAIDs药物抑制了前列腺素E2合成，因而可以控制瘤巢分泌引起的疼痛。骨样骨瘤好发于少年或青壮年，男性多于女性。本组病例中，患者平均年龄26.5岁，最小7岁，男性是女性的3倍。所以，当青壮年患者出现不明诱因有髋部疼痛，特别是夜间加重、伴有显著的髋关节受限时，应考虑患此病的可能，可先给予NSAIDs药物进行诊断性治疗，同时完善影像学检查。

不同的影像学检查对于骨样骨瘤的敏感性不同。文献报道[12]，发生在长骨骨干处的骨样骨瘤，77.3%～81.3%可以在X线上发现圆形或类圆形透亮的瘤巢，仅有约50%～63.6%病例可在瘤巢中心发现钙化影，即“牛眼征”，但对于关节部位的骨样骨瘤，X线的漏诊率较高。本研究的8例患者，只有3例在X线上看到类似骨样骨瘤表现，诊断率较低，这与瘤巢在关节各部分的重叠影像中被遮挡有关。MRI有助于确诊，但大面积的骨水肿及弥漫性滑膜炎表现，经常掩盖瘤巢病灶[5，7]。 本研究中，共有5例患者在术前进行了MRI检查，具备边缘硬化及中心呈“牛眼征”的病灶仅有3例，准确率为60%。比较而言，CT是诊断骨样骨瘤瘤巢最有价值的检查，特别是薄层扫描，可以发现直径在4 mm左右的病灶。骨样骨瘤的典型CT表现包括[13]：①瘤巢：为肿瘤的主体，多位于病灶的中心，呈圆形或卵圆形，直径4～15 mm，内有或无钙化影，若有钙化则呈 “靶心征”、“牛眼征”，CT值200～300 Hu。②瘤巢周围显著增生硬化的反应骨：表现为密度较高、均匀、似象牙样，髓腔变窄。③周围软组织无肿胀，层次清晰。本研究的8例患者，其瘤巢在CT影像上均能显示比较典型的“牛眼征”，边缘伴有清晰的骨质硬化，瘤体直径平均8.6 mm，最小病灶仅5 mm。CT优势除了发现符合骨样骨瘤特征的病灶外，还有利于确定瘤体的位置，特别是位于骨皮质边缘较浅表的瘤体，可以直观地在CT三维重建的影像上确定其位置。此外，也有文献报道，骨扫描对骨样骨瘤的敏感度较高。但通常说，阳性信号特异性较低，因为骨折和骨肿瘤病变都可能出现阳性信号。本研究未对病例进行骨扫描检查，主要考虑到同位素骨扫描的副作用，且并无文献表明其在骨样骨瘤诊断方面有特别优势。

3.2 髋关节镜治疗骨样骨瘤的方法

髋关节骨样骨瘤除了引起难以消除的疼痛，还严重影响髋关节功能活动，应积极手术治疗，手术的关键是彻底切除病灶[6，14]。 自1935年Jaffe发现本病以来，手术包括传统切开方式去除连同周围正常骨组织在内的病灶区，CT引导下无水乙醇注射、激光热凝、射频消融[6，15]，CT引导下刮除[16，17]及关节镜下病灶切除[18，19]。

由于髋关节解剖位置深在，传统切开手术需要较大切口才能显露病灶，对周围肌肉、关节囊损伤较大，容易并发关节感染、僵硬或加速退行性改变。此外，直视下观察，切除骨量不易控制，可能导致肿瘤切除不彻底，或去除骨量过多，增加复发或骨折的风险。CT下刮除或射频消融创伤小，效果较好，但CT方法需要影像科医生配合，在CT室或有CT设备的手术室进行，并且同样存在切除不彻底的可能，射频和激光热凝还会加剧关节软骨的退行性改变。

随着髋关节镜技术的日趋成熟，以微小创伤到达髋关节内，从而精确切除病灶已经可以实现。本组病例主要采用关节镜切除，临床效果较好。7例关节镜下切除的患者，肿瘤切除术后当晚夜间痛均未再发作，24小时VAS疼痛评分显著降低，术后最终随访时髋关节Harris评分显著升高。1例患者由于肿瘤未被切除，术后夜间痛并未缓解，2周后二次手术切除肿瘤后，当晚疼痛即消失，可见观察夜间疼痛是否消失，也能反映肿瘤切除是否彻底。同时，关节镜手术患者恢复快，术后4周已经恢复髋关节正常功能活动。但髋关节镜技术受限于股骨髋臼间隙，对于一些病例特别是瘤巢分布在股骨颈基底部后方的病例，可能存在镜下操作盲区，需要术前仔细评估瘤巢位置。有文献报道，当切除的骨组织较大时，有发生病理性骨折的风险，需要充分植骨，必要时还需要固定[13]，本研究中8例患者瘤巢最大13 mm，均未植骨，1例切开患者适当推迟负重时间2周，无病理性骨折发生。

3.3 手术治疗的关键及失误原因分析

髋关节镜下切除骨样骨瘤的关键是准确定位瘤巢并彻底切除，这需要术前借助CT影像评估瘤巢位置，同时术中借助C型臂再次协助定位。本研究中，87.5%患者病灶发生在股骨侧，仅1例位于髋臼侧。文献报道的髋部骨样骨瘤也多发生在股骨端，发生在髋臼端的罕有报道[20]。术前CT评估的意义在于：①对于髋臼内和大部分股骨端的骨样骨瘤，可以在镜下完成切除，对于股骨颈基底部后方的骨样骨瘤，镜下操作存在盲区，需切开手术。②股骨颈基底部的瘤巢，由于并不暴露在关节腔内，切除时需要切开前外侧关节囊，并放松牵引，使髋关节屈曲，才能显露瘤巢位置。③多数瘤巢在骨皮质表面开口很小，关节镜下观察时，与股骨颈表面正常存在的“小凹”很相似，容易混淆。本研究中1例二次手术的患者，是因为术中把病灶旁的一个小凹误以为瘤巢开口，术后复查CT发现瘤巢并不在此处，二次手术在C型臂下反复定位，发现瘤巢位于初次手术部位偏外侧1 cm处，表面并无特殊，镜下仔细探查才发现其深方的囊变区。在回顾该病例初次手术视频时发现，被忽略的瘤巢表面附着少量类结晶样物质，使其表面较周围正常骨面发亮、更有光泽，在此之后的病例，同样发现类似发亮的瘤巢表面，以此可作为参照。事实上单纯关节镜下确定瘤巢位置是很困难的。对于术中无法确认的病灶，我们将细导针针尖贴在可疑的瘤巢表面，再利用C型臂透视并与术前CT影像进行比对，确认无误后再行切除。

瘤巢彻底切除后，患者疼痛可以在术后24小时内彻底消除。如有肿瘤组织残留，术后症状常得不到缓解。文献报道，过去肿瘤切除一直是整块切除，包括瘤巢及周围的反应骨，但Campanacii等[11]报告，认为无切除周围硬化反应骨的必要。我们认为，硬化反应骨致密而苍白，与外围正常松质骨的镜下表现明显不同，二者之间的界限清晰，关节镜下容易判断，可以先通过骨刀切除瘤巢及大部分硬化骨，再利用磨钻打磨掉剩余硬化骨组织，直到界限消失出现正常松质骨，这种方式使切除范围更精准。准确切除硬化反应骨组织并不会带来过量骨缺损。这也是镜下切除对比切开手术的优势。从本研究镜下切除病例的随访结果看，未见继发骨折或肿瘤复发。文献报道CT引导下切除的复发率较高，为5%～24%，虽然关节镜切除的报道很少[5]，但尚未发现关节镜下切除后再复发的报道。

髋关节骨样骨瘤在临床上容易误诊，除了典型的疼痛和关节活动受限的临床表现，确诊有赖于CT检查。关节镜下完整切除瘤巢，创伤小，效果满意，是治疗髋关节骨样骨瘤的有效方法。

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