中东呼吸综合征冠状病毒感染的流行、传播与预防

朱翠云， 沈银忠， 卢洪洲，2

综述

中东呼吸综合征冠状病毒感染的流行、传播与预防

朱翠云1， 沈银忠1， 卢洪洲1，2

中东呼吸综合征； 冠状病毒； 预防

一、中东呼吸综合征冠状病毒的发现

2012年4月，在约旦第2大城市扎尔卡（Zarqa）市最大的公立医院重症监护病房（ICU）暴发一起急性呼吸道感染疫情［1］，起因是2012年4月4日收治1例患重症肺炎的25岁大学男生，导致10名医务人员和2名家属感染，该患者和1名40岁女护士死亡，当时病因不详。2012年9月20日，沙特吉达市Dr．Soliman Fakeeh医院病毒实验室Ali Mohamed Zaki博士和荷兰伊拉兹马斯大学医学中心（Erasmus Medical Center，EMC）病毒实验室Ron A．M．Fouchier博士，采用实时反转录聚合酶链反应（real-time reverse-transcription polymerase chain reaction，r RT-PCR）从沙特阿拉伯不明原因重症肺炎死亡患者的痰液标本中检测出不同于已知的新型冠状病毒（novel coronavirus，nCo V），称为人冠状病毒（human coronavirus，HCo V）EMC，简称为HCo V-EMC［2］。自发现HCo V-EMC后，再将扎尔卡市死亡患者的留取标本重新检测，确认2例均感染了HCo V-EMC。2013年5月15日国际病毒命名委员会冠状病毒研究组将HCo V-EMC统一命名为中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，MERSCo V）［3］。截止2013年10月5日，全球实验室确诊MERS-Co V感染病例136例，其中58例死亡，病死率为42．6%。沙特实验室确诊MERS-Co V感染114例，其中49例死亡，初期病死率高达65%（32／49），目前病死率为43．0%（49／114）［4-6］。

二、病原学

冠状病毒于1937年最先从鸡体内分离出来。20世纪60年代，先后通过人胚肾细胞、人胚气管细胞培养法分离出HCo V 229E和OC43［7-8］。在2003年的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS）之前，人们普遍认为HCo V致病力不强，只导致人普通感冒样症状［9］。而2003年SARS的流行让人们改变了这一看法，2002年11月1日到2003年8月7日，SARS导致全球8 422例感染者的暴发流行，其中死亡916例，病死率为10．9%［10］。

根据病毒的血清学特点和核苷酸序列，冠状病毒分α、β、γ、δ4属，已知引起人感染的冠状病毒有6种：HCo V-229E、HCo V-OC43、SARS-Co V、HCo VNL63、HCo V-HKU1和MERS-Co V。见表1。以冠状病毒保守区开放阅读框ORF1b基因的408个核苷酸片段为基础，采用极大似然法构建系统树，通过系统发育分析，HCo V-229E、HCo V-NL63属于α属，HCo V-OC43、SARS-Co V、HCo V-HKU1和MERS-Co V属于β属；根据病毒基因序列的同源性不同，将β属又分A、B、C、D 4组，其中HCo VOC43、HCo V-HKU1同属于A组，SARS-Co V属于B组，MERS-Co V与褐蝙蝠冠状病毒HKU4和伏翼蝙蝠冠状病毒HKU5同属于C组，D组无人冠状病毒，代表为棕果蝠冠状病毒HKU9［2］，由于蝙蝠和冠状病毒共生千年，由此推测冠状病毒可能来源于动物，很可能是蝙蝠。

表1 6种人感染冠状病毒的比较

三、流行病学

已有9个国家报告MERS-Co V感染［11］，主要在阿拉伯半岛，中东地区有：沙特阿拉伯、约旦、卡塔尔、阿联酋4个国家；欧洲有英国、法国、德国、意大利4个国家，北非有突尼斯1个国家。

（一）传染源 SARS-Co V最主要传染源为SARS患者；MERS-Co V的传染源可能为患者，但目前认为蝙蝠为主要的传染源［2］。

（二）传播途径 主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播，也可经粪口途径传播。SARSCo V存在人传人，MERS-Co V目前已经出现有限的人传人案例，但尚无广泛的人传人报道。有3种主要的流行形式：①社区内的散发，目前尚不知道感染途径；②家庭中的聚集，在绝大多数聚集患者中，表现为人传人，但这种传播仅限于与患者有密切接触的人员；③医疗机构的聚集，在法国、约旦和沙特阿拉伯有这样聚集事件的报道，感染该病毒的患者住院后将该病毒传给医院内其他人员。因为该病毒可在世界范围内传播，引起国际上对该病毒感染的高度关注。已有数例通过旅游者从一个国家传播到另一个国家［12］。

（三）易感者 主要是有慢性基础疾病的老年人和免疫功能低下的人群［12］。

四、临床表现［13］

潜伏期：一般为3～4 d，SARS最长12 d， MERS-Co V潜伏期估计为9～12 d。

MERS-Co V感染可引起发热、咳嗽、气促和呼吸困难等急性呼吸道重症感染症状，常伴有急性肾衰竭，最常见的症状为发热、咳嗽、气促和呼吸困难，在免疫抑制人群中尚可引起腹泻等症状。

五、辅助检查

MERS-Co V的全基因序列已经发布，基因库登录号为JX869059［14］。呼吸道标本（鼻、咽拭子；痰、气管吸出物）采用r RT-PCR检测，目标区域分别是病毒上游E基因（up E方法）或开放阅读框ORF1b基因（ORF1b方法），冠状病毒通用引物阳性。upE方法的灵敏度高，ORF1b方法特异度高。与人冠状病毒OC43、NL63、229E和SARS-Co V无交叉反应。因此推荐使用up E方法作为筛查，ORF1b方法用作确认试验［15-17］。我国疾病预防控制中心已经研制出检测试剂与引物，并于2012年10月1日分发到全国各参比实验室。

胸部X线或CT提示肺部炎症和（或）急性呼吸窘迫综合征（ARDS），有助于诊断。

六、诊断与鉴别诊断

（一）MERS-Co V诊断 主要依据患者的流行病学资料、临床表现和辅助检查。WHO于2013年7月3日更新MERS-Co V病例参考定义［18］。确诊病例定义为，经实验室确认感染MERS-Co V（至少2个MERS-Co V特异性基因靶点PCR阳性或单个靶点测序阳性）的患者。疑似病例定义须同时包含以下3个条件：①急性呼吸道感染患者有临床、影像学、组织病理证据提示有肺实质病变（如肺炎或ARDS）；②无实验室确诊MERS-Co V依据；③与实验室确诊病例有直接的流行病学联系（指在疾病发作前后的14 d内有接触如密切的身体接触；共同工作或居住于同一房间；乘坐同一交通工具旅行），或为中东国家的居民，或在发病前14 d到过有MERS-Co V流行的中东国家的旅游者。

（二）鉴别诊断 临床上要注意排除肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌等引起的细菌性肺炎，SARS、流感、呼吸道合胞病毒等引起的病毒学肺炎，真菌性肺炎，化学性或烟雾吸入性肺炎，以及艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺部疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。

七、治疗［12］

目前尚无针对MERS-Co V特异性治疗措施。主要是支持治疗。建议出现严重呼吸道感染症状的患者住院治疗，并根据病情采取呼吸机机械通气、体外膜式氧合（ECMO）等对症疗法。目前尚无令人信服的证据支持用强有力的抗病毒药物利巴韦林和干扰素有益处。禁止用大剂量激素治疗。

八、预防

目前尚无MERS-Co V特异性疫苗。普通人群应尽量减少公众集会及集体活动。尽量减少去曾经发生MERS-Co V感染的地区（沙特阿拉伯、卡塔尔、约旦、阿联酋、突尼斯、英国、法国、德国、意大利）。医务人员应采取分级防护原则［19］。

（一）一级防护

1、适用于发热门（急）诊的医务人员。

2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和标准外科口罩或N95口罩。

3、每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手或快速手消毒剂（氯己定、苯扎溴铵、75%乙醇等）揉搓1～3 min。

（二）二级防护

1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。

2、进入隔离留观室和专门病区必须戴标准外科口罩或N95口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。

3、每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手、消毒液或快速手消毒剂（氯己定、苯扎溴铵、75%乙醇等）揉搓1～3 min。

4、对患者实施近距离操作时，戴防护眼镜。

（三）三级防护

1、适用于为患者实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。

2、除二级防护外，还应加戴全面型呼吸防护器。

（四）最新的WHO建议（2013年6月5日）［20］

1．对卫生部建议：复习在WHO冠状病毒网站可获得最新的监测指南和病例定义；提醒医务人员遇到有近期到过中东旅游史的有症状的旅游者，要考虑MERS-Co V感染可能；为医务人员提供明确的指导，为疑似MERS-Co V感染病例提供恰当的处理和检测。

2．对医务人员建议：医务人员对该病保持警惕。最新的监测建议近期去过中东的旅游者，出现严重急性呼吸道感染应检测MERS-Co V。尽可能采集到患者的下呼吸道标本用于检测。患者有不典型症状和体征（比如免疫抑制患者出现腹泻等）时，临床医师应考虑有MERS-Co V感染可能。

3．对旅游者建议：尽管该病毒的来源和传播机制尚属未知，为降低旅行中总的感染率，谨慎建议如下，避免密切接触急性呼吸道感染的患者；常洗手，特别是在直接接触患者后；注意食品安全和卫生，不吃未煮熟的肉、未去皮的水果和蔬菜或不喝不干净的水；避免近距离接触活的家养或野生动物。

（五）美国疾病预防控制中心2013年6月16日对麦加朝圣者的建议［21］常洗手，脏手不接触口、鼻、眼睛；避免接触患者；从阿拉伯半岛旅行回来14 d内出现发热、咳嗽或气促时要及时就诊。加强食品安全（进食煮熟的食物和密封饮料），同时避免接触动物。

九、疫情报告

WHO要求遇到不明原因肺炎病例需要考虑MERS-Co V可能，发现MERS-Co V疑似病例和确诊病例需在24 h内上报到所在区域的WHO分部。

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The prevalence，transmission and prevention of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection

ZHU Cuiyun，SHEN Yinzhong，LU Hongzhou． （Shanghai Public Health Clinical Center，Fudan University，Shanghai201508，China）

R373．1

A

1009-7708（2014）04-0353-04

2013-06-20

《综合性医院人感染H7N9禽流感多学科综合早诊早治体系的建立与创新性应用》基金（2013QLG005）。

1．上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心，上海201508；2．复旦大学附属华山医院。

朱翠云（1969—），女，博士，副主任医师，主要从事感染性疾病的诊治。

卢洪洲，E-mail：luhongzhou＠fudan．edu．cn。