人副流感病毒致重症肺炎2例

伊 洁， 徐 军， 徐英春

人副流感病毒致重症肺炎2例

伊 洁， 徐 军*， 徐英春

人副流感病毒； 重症肺炎； 治疗

2013年4—5月，北京协和医院诊治2例人副流感病毒（human parainfluenza virus，HPIV）感染引起的重症肺炎患者，报道如下。

临床资料

病例1

患者男，24岁。因“发热，咳嗽、咯痰5 d，加重1 d”入院。患者于2013年4月21日无明显诱因出现高热，最高体温40．1℃，高热时畏寒、寒战伴咳嗽，以干咳为主，咯少量黏痰，伴肌肉酸痛，无其他不适，4月23日就诊于我院急诊。既往史体健。个人史：生于北京，否认到过外省市、疫区，否认明确毒物接触史，长期在急诊科工作，近期有发热及上呼吸道感染患者接触史，无吸烟嗜酒不良嗜好。入院体格检查：神志清，右上肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿啰音。体温38℃，血压110／75 mm Hg，呼吸频率20次／min，心率86次／min，律齐。肺、纵隔CT示右肺上叶局限性实变影（图1）。外周血常规：WBC 8．61×109／L，N 0．69，L 0．17，Hb 146 g／L，PLT 144×109／L。考虑为社区获得性肺炎，予厄他培南、莫西沙星抗感染治疗后体温略降，但停用降温药后体温又升至40℃。患者入院后有1次畏寒，之后体温升高，略感喘憋，无气促，鼻导管吸氧（3 L／min）下血氧饱和度91%～92%。4月26日体格检查：体温38℃，血压91／61 mm Hg，呼吸20次／min，心率95次／min。血气分析：p H 7．462，PaCO234．0 mm Hg，PaO258．5 mm Hg。实验室血常规：WBC 3．67×109／L，N 0．77，L 0．14，Hb 124 g／L，PLT 109×109／L。肺部CT：右肺多发斑片状实变影，右侧胸腔积液（图1）。患者白细胞低于4×109／L，低血压，肺部CT显示多肺段浸润，符合重症肺炎的诊断标准。由于患者病情进展迅速，肺内实变面积增大，用人免疫球蛋白20 g／d治疗，加用甲泼尼龙40 mg／d以减轻炎症反应对机体的损伤。患者循环血容量不足，适当补液，扩容。病原学检查结果：痰细菌培养（-），痰真菌培养（-），血培养（-），巨细胞病毒DNA（-），EB病毒DNA（-），嗜肺军团菌抗体Ig M（-），IgG（-），风疹病毒Ig M（-），巨细胞病毒Ig M（-），单纯疱疹病毒Ig M（-），弓形虫抗体Ig M（-），肺炎支原体Ig M（-），PCT＜0．5 ng／mL，G试验210．8 pg／m L，超敏C反应蛋白108．22 mg／L，呼吸道病毒核酸RT-PCR检测：副流感病毒Ⅰ型（+），经测序后确认为副流感病毒Ⅰ型。由于使用白蛋白，因此G试验数值有可能为假阳性。基本排除细菌、真菌、非典型病原体感染；呼吸道病毒核酸检测提示为副流感病毒肺炎。同时使用人免疫球蛋白20 g／d和甲泼尼龙40 mg／d治疗5 d，并予以化痰、清肺处理，患者病情明显好转。行胸部CT检查提示肺实变、炎症表现逐渐减轻（图1）。

病例2

患者女，60岁。因“咳嗽、发热20 d，加重伴喘憋10 d”于2013年5月21日入我院。患者入院前20 d因受凉后出现咽痛、咳嗽、咯少许黄色黏痰，最高体温37．3℃。5月12日咳嗽加重，伴黄色黏痰带血丝，逐渐出现憋气、喘息，间歇出现心悸，否认胸痛。外院诊断为上呼吸道感染，予头孢西丁静脉注射，“沐舒坦、惠菲宁”口服。症状无缓解，喘憋进行性加重，同时体温上升至38．5℃。5月19日，外院查血气：p H 7．489，PaCO229．2 mm Hg，PaO255．6 mm Hg，乳酸0．9 mmol／L。肺部CT示双肺弥漫性斑片、磨玻璃影，下肺为重，双侧少量胸腔积液（图2）。予无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度88%～89%，转入我院。既往史：3年前诊断胆囊息肉，高血压病史多年。入院体格检查：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹（-）。双下肢无明显水肿。血压130／70 mm Hg，心率99次／min，律齐，呼吸20次／min，血氧饱和度95%。实验室检查：WBC 28．02×109／L，N 0．89，HB 99 g／L，PLT 588×109／L，超敏C反应蛋白138．87 mg／L，G试验139．5 pg／m L，PCT＜0．5 ng／m L。患者急性病程，需机械性通气，符合重症肺炎的诊断标准。5月21日床旁纤维支气管镜进行气道灌洗，留取肺泡灌洗液和血标本进行多种病原体检查。结果：呼吸道病毒核酸RT-PCR检测结果为副流感病毒Ⅰ型（+），副流感病毒Ⅱ型（+），经测序后确定为副流感病毒Ⅰ型与Ⅱ型。细菌培养（-），真菌培养（-），放线菌培养（-），奴卡菌培养（-），抗酸染色（-），耶氏肺孢菌DNA（-），血培养（-），巨细胞病毒DNA（-），EB病毒DNA（-），嗜肺军团菌抗体Ig M（-），IgG（-），风疹病毒Ig M（-），巨细胞病毒Ig M（-），单纯疱疹病毒Ig M（-），肺炎支原体Ig M（-），抗核抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。副流感病毒肺炎诊断明确。使用甲泼尼龙80 mg／12 h治疗2 d，80 mg／d治疗1 d，40 mg／d治疗2 d。5月25日复查纤维支气管镜见较多黄黏痰，体温升高至38．4℃，痰细菌培养为鲍曼不动杆菌、MRSA，提示疑似病毒性肺炎继发细菌感染，加用米诺环素100 mg／12 h口服，头孢哌酮-舒巴坦3．0 g／8 h抗感染，体温降至正常。5月27日行胸部CT病变较前明显吸收（图2）。

图1 2013年4月23日26日，5月6日胸部CT比较Figure 1 Chest CT images acquired on April 23，April 26，May 6 of 2013

讨 论

HPIV是副黏液病毒科的一种RAN病毒。目前发现有4个亚型，分别是HPIV 1、2、3、4［1-2］。HPIV是儿童呼吸道感染主要病原体之一。大多数成人感染HPIV仅有轻微的上呼吸感染症状，但是老年人或者免疫功能不全的患者却存在HPIV严重感染的风险［3-4］。HPIV 4种亚型全年都可以检测到，但是它们的流行分布具有季节性。有报道，在中国南方每年的秋冬或者夏秋季节转换时期是HPIV1与HPIV3的暴发流行期，HPIV2与HPIV4在每年的冬春季节会暴发流行，后两种亚型的检出率会随着前两种亚型的检出降低而增高［5］。由于HPIV感染初始症状轻微且不特异，因此极易被临床医师忽视。本文报道2例患者都是在春夏转换季节感染HPIV1，既往体健，初始症状轻微，很容易忽视，但是病情进展迅速，很快引起呼吸衰竭。胸部CT表现不特异，既可能是大片实变影，也可能是磨玻璃影，这时快速的病原学检查尤为重要，不同的病原体要采取不同的治疗方案。目前临床上比较常用的HPIV鉴定的方法为培养、抗原检测与核酸检测。病毒分离虽是金标准，但是费用昂贵、耗时，应用正在减少。病毒抗原检测的方法包括直接免疫荧光和间接免疫荧光，并且已经有商品化的试剂盒，但灵敏度有限。RT-PCR是作为病毒核酸检测的方法之一，具有比病毒分离和病毒抗原更为灵敏的特点，可检测病毒含量极少的标本，越来越被临床所接受。HPIV大多引起的都是成人上呼吸道感染症状或儿童肺炎，其引起成人肺炎较为少见，而在既往体健的人当中引起重症肺炎更是罕见，其机制并不清楚，可能与患者的免疫状况有关。病例2患者入院时咯黄痰，血白细胞计数高，怀疑是细菌性肺炎，但是常规的抗生素治疗效果不佳，采集肺泡灌洗液进行病原体检测为HPIV感染。因此应结合临床抗感染治疗效果和病原学检测综合判断来确定病因。HPIV引起的病毒性肺炎常导致肺内严重的炎性反应，表现为：① 高热；② 进行呼吸困难、I型呼吸衰竭；③ 伴有肺部影像学明显进展；④ 超敏C反应蛋白显著升高。此时及时的激素中小剂量能有效的控制肺内炎性反应，阻滞病情的继续发展，一般连续使用激素5 d左右，同时加用人免疫球蛋白，症状可以逐渐缓解。后期病毒性肺炎继发细菌感染也较为常见，本文病例2中患者病毒性肺炎利用激素控制后，由于其抵抗力差，继发了细菌感染，这又进一步增加了治疗困难。随着副流感病毒感染致重症肺炎的患者不断增多，临床医师应提高对此病的警惕，及早明确病因，防止抗生素的滥用，同时要掌握呼吸道病毒流行的规律，有助于对疾病的准确判断和及时治疗。

图2 2013年5月19日、5月27日胸部CT比较Figure 2 Chest CT images acquired on May 19 and May 27 of 2013

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Severe pneumonia caused by human parainfluenza virus：report of two cases

YI Jie，XU Jun，XU Yingchun．
（Department of Laboratory Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730，China）

R563

D

1009-7708（2014）04-0347-03

2013-10-12

国家科技重大专项课题（2012ZX10004-206）。

中国医学科学院北京协和医院检验科，北京 100730；*急诊科。

伊洁（1983—），女，博士，研究实习员，主要从事病原微生物及肿瘤分子诊断。

徐英春，E-mail：xycpumch＠aliyun．com。