米力农对高原地区先天性心脏病并肺动脉高压患儿术后心功能的保护作用

姚 兵，达 嘎，李 勇，武建英，李忠诚，杨永良，朱吉海，王 伟，杨 佳

(青海大学附属医院，西宁810001)

高原地区是先天性心脏病(CHD)的多发区，其发病率(0.93% ～1.01%)明显高于平原地区的0.23% ～0.28%［1］，主要与高原低氧环境有关。由于生后长期生活在低氧环境中，左向右分流的CHD患儿较早地发展为中、重度肺动脉高压(PH)，故易出现充血性心衰，这是临床(尤其是心脏术后)维护呼吸、循环平稳治疗的难点。米力农是一种既可增加心肌收缩力，又可明显降低肺循环阻力的正性肌力药物［2］。为探讨米力农对高原地区CHD并PH患儿术后心功能的保护作用，2010～2013年，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院心胸外科收治的左向右分流型CHD并中、重度PH患儿60例，心脏彩超检查诊断为室间隔缺损40例，室间隔缺损并动脉导管未闭9例，房间隔缺损并动脉导管未闭6例，心内膜垫缺损5例;平均肺动脉压(MPAP)为45～72(58±12)mmHg。患儿术前均给予吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗，以改善心功能、降低肺动脉压力，均在体外循环下行心脏畸形矫治术。术后将患儿随机分为观察组、对照组各30例，两组术前、术中临床资料比较无统计学差异(见表1)。

表1 两组术前、术中临床资料比较(±s)

表1 两组术前、术中临床资料比较(±s)

注:两组术前、术中各指标比较，P均＞0.05

组别 n 术前临床资料年龄(岁) 男∕女(例) 体质量(kg) LVEF(%)MPAP(mmHg)术中临床资料体外循环时间(min) 主动脉阻断时间(min)观察组 30 8.1±3.5 14/16 16.2 ±4.8 58±15 58±13 84±27 46±15对照组 30 8.3±2.7 15/15 16.5 ±4.5 59±13 59±10 82±29 45±17

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组术后通过微量泵静脉输入米力农 0.5 μg/(kg·min)、连续 5 d;对照组术后同时通过微量泵静脉输入多巴胺1～3 μg/(kg·min)，前列地尔 10 μg、2 次/d，60 ～120 min 输注完毕，均连续治疗5 d。

1.2.2 观察指标 观察两组术后即刻血气分析指标，如心率(HR)、收缩压(SBP)、氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2);术后第5天的心功能指标，如MPAP、左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、体∕肺循环血量(Qp/Qs);以及术后充血性心衰、心律失常(如频发室性早搏、心房纤颤等)、胸腔积液、肺炎等并发症。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后即刻血气分析指标及术后第5天的心功能指标比较 两组术后即刻血气分析指标HR、SBP、SaO2、PaO2比较均有统计学差异，术后第5天 MPAP、LVEF、FS、Qp/Qs比较均有统计学差异(P ＜0.01或 ＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症比较 对照组术后并发肺炎12例，胸腔积液4例，心律失常7例，充血性心衰2例;观察组分别为2、1、3、0例。对照组肺炎、胸腔积液发生率高于观察组(P均＜0.05)。

表2 两组术后即刻血气分析指标及术后第5天的心功能指标比较(±s)

表2 两组术后即刻血气分析指标及术后第5天的心功能指标比较(±s)

组别 n 术后即刻血气分析指标HR(次/min)PaO2(mmHg) SaO2(%) SBP(mmHg)天心功能指标LVEF(%) SF(%) QP/QS MPAP(mmHg)术后第5观察组 30 106±19 69±3 94±2 92±16 68±3 37±4 1.8±0.7 48±14对照组 30 128±18 60±7 90±4 95±12 65±5 32±4 2.3±0.8 61±15 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

米力农是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制剂，是近20年来研制的一种新型抗心衰药物。研究显示，米力农可高度选择性抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞内的PDEⅢ，减少环磷酸腺苷(cAMP)降解，提高心肌细胞内的cAMP水平，激活一系列细胞内蛋白激酶，使肌浆网上的钙离子通道开放，大量钙离子进入胞质，通过兴奋收缩—耦联机制提高心肌收缩力［2］;米力农作用于血管平滑肌细胞内的PDEⅢ，可提高平滑肌细胞内的cAMP水平，抑制肌凝蛋白轻链激酶磷酸化，使肌浆网内钙重吸收，导致胞质内的钙离子水平降低，平滑肌兴奋收缩—耦联过程受到抑制，动、静脉血管扩张［2］。因此，米力农是一种既可增加心肌收缩力，又能降低心室前后负荷的新型正性肌力药物。

PH患者行心脏体外循环术后的心肌损伤和肺灌注损伤易诱发充血性心衰、低氧血症等严重并发症［3］。我们以往采用多巴胺+前列地尔持续微量泵入方法维护患儿术后的呼吸、循环功能，但其治疗方案用药时间较长、剂量较大，有时需加用洋地黄类及利尿剂等药物。多巴胺是儿茶酚胺类，长期大量使用可致HR增快、心肌耗氧量增加等不良反应，不利于患儿术后心功能恢复，且可引起外周血管收缩，导致肝、肾、胃、肠道等脏器灌注不良，出现功能障碍，加重病情。米力农在强心的同时可扩张冠状动脉和外周血管，不增加HR和心肌耗氧量，没有儿茶酚胺类和洋地黄类等易引起HR增快、心肌耗氧量增加的缺点，有利于改善体外循环术后患儿缺血心肌的血液供应和心室舒张功能，较快地恢复心功能。

前列腺素E1(PGE1)可扩张冠状动脉及外周血管，同时调节肺循环，因此用于治疗PH;但由于其半衰期极短，需持续静脉输注，长期大量使用易引起低血压［4］，故现已逐渐被其他降低肺动脉压力的药物如前列地尔、米力农、波生坦等替代。前列地尔是PGE1的脂微球形式，比PGE1的半衰期长，可间断给药，通过脂肪微球在体内缓慢释放出PGE1，以达到降低肺动脉压力的目的;但在输注过程中其生物活性不断降解，体内仍不能达到稳定的血药浓度，因而影响了降低肺动脉压力的作用。有学者报道，对伴有PH的心脏手术患者，米力农可扩张其肺血管床系统而无明显全身效应［5］。说明米力农降低PH的作用明显优于PGE1类药物，且后者大量使用可诱发严重的体循环血压下降。

我院地处青藏高原，海拔2 260 m，本研究中的CHD患儿均来自海拔2 100～3 800 m的高原地区，由于低氧和低气压环境加速了左向右分流型CHD患儿的PH形成和进展，PH可致心肌收缩力降低、肺血管阻力升高等病理生理改变，使术后患儿出现心功能不全、低氧血症、肺炎甚至低心排综合征或呼吸衰竭。为预防此类严重并发症发生，本研究观察组术后常规通过微量泵静脉输入米力农5 d，与对照组比较，患儿术后即刻血气分析指标及术后第5天的心功能指标明显改善。说明米力农的强心效果优于儿茶酚胺类药物，并验证了其在强心的同时不增加HR和心肌耗氧量等特点。另外，观察组术后肺炎、胸腔积液等反映肺淤血的并发症发生率低于对照组，说明米力农的扩张肺血管、降低肺动脉压力的作用明显优于前列地尔。当然这也可能与前列地尔不能达到稳定的血药浓度有关。我们发现，米力农在持续降低肺动脉压力的同时，并未出现明显的体循环压力降低，进一步验证了米力农对肺血管床有更高选择性的观点［6］。

米力农主要经肾脏排泄，半衰期为30～60 min，因此我们通过微量泵静脉输入米力农0.5 μg/(kg·min);因米力农长期应用的不良反应为心律失常，如心房纤颤、频发室性早搏等，故应短期使用［7］。我们一般连用5 d，患者均能较快地恢复心功能。

综上所述，米力农可有效地改善术后CHD并PH患儿的心功能，降低肺动脉压力。因此认为，米力农这种良好的血流动力学特性，有助于改善高原地区PH患儿的术后心功能，促进其术后尽快恢复。

［1］刘瑞昌，吴天一，格日力，等.高原地区儿童先心病流行病学的研究［J］.青海医药杂志，1983，58(1):9-11.

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［4］王苑，曾荣仕，朱湛华.前列腺素E1在先天性心脏病肺动脉高压中的作用及对血浆ET-1的影响［J］.安徽医药，2007，11(3):230-231.

［5］Haraldssons A，Kieler-Jensen N，Ricksten SE.The additive pulmonary vasedilatory effects of inhaled pristacyclin and inhaled milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension［J］.Anesth Analg，2001，93(6):1439-1445.

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