重型颅脑外伤并脓毒血症患者的血清TF、TFPI、hs-CRP 变化及意义

秦国强，彭才祖，王 冠，严程芬，施 波，黄卫民

(广东医学院附属高明人民医院，广东佛山528500)

重型颅脑外伤患者常合并肺部感染、泌尿系感染及颅内感染，极易发生脓毒血症，甚至弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征而致死。近年研究发现，在脓毒血症发病过程中，凝血系统异常与炎症反应相互影响、相互促进［1］，凝血系统紊乱可致脓毒血症恶化［2］。因此，脓毒血症患者的凝血功能紊乱成为当今研究的热点。本研究通过测定重型颅脑外伤并脓毒血症患者的血浆组织因子途径抑制物(TFPI)、组织因子(TF)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)，探讨了血清TF、TFPI及hs-CRP变化对重型颅脑外伤并脓毒血症患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2012年1月在我院颅脑外科住院治疗的33例重型颅脑外伤并脓毒血症患者(观察组)，其脓毒血症诊断均符合美国危重病急救医学会制定的标准［3］。其中男25例、女8例，年龄17～57(25.5±5.3)岁，入院时GCS评分5～8分，外周血 WBC 8.4×109～32.6×109［(18.82±6.34)×109］/L。血、痰培养阳性者分别为13、26例，致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌;尿液培养阳性5例，致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、假丝酵母菌;脑脊液培养阳性3例，致病菌同血、痰培养。另选同期健康献血员15例作为对照组，男9例、女6例，年龄18～58(26.4 ±4.5)岁，均无心、肝、肾等器质性疾病，近期无服药史。两组性别、年龄有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 抽取观察组感染早期(外伤后3 d内)、中晚期(外伤后 3～7 d)清晨空腹静脉血3 mL，按9∶1比例将血液置于3.8%柠檬酸三钠溶液中，6 000 r/min离心10 s，置－80℃冰箱冻存备检。标本复溶后，采用ELISA法检测其血清TFPI、TF、hs-CRP，严格按照试剂盒使用说明进行操作。对照组在查体时检测上述指标。

1.2.2 统计学方法 采用 SPSS19.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组血清TFPI、TF及hs-CRP比较见表1。与对照组比较，观察组感染早期 TFPI、TF、hs-CRP明显升高，感染中晚期 TF、hs-CRP升高(P均 ＜0.01);与感染早期比较，感染中晚期TF、hs-CRP升高，TFPI降低(P 均 ＜0.05)。

表1 两组血清 TF、TFPI、hs-CRP 比较(±s)

表1 两组血清 TF、TFPI、hs-CRP 比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与感染早期比较，#P ＜0.05

组别 n TF(ng/L) TFPI(μg/L) hs-CRP(mg/L)15 16.73 ± 3.85 23.59 ±5.63 2.45 ±0.48观察组 33感染早期 41.32 ± 9.25* 51.83 ±9.61* 22.34 ±4.83*感染中晚期 59.37 ±13.56*# 25.36 ±4.27# 35.26 ±7.49*#对照组

3 讨论

脓毒血症是全身恶性炎症反应状态，是由化脓菌引起的败血症，患者常伴有凝血功能障碍。内毒素成分激发的免疫性炎症是引起脓毒血症的主要原因，而凝血系统紊乱是导致脓毒血症的直接原因［4］。众所周知，凝血状态主要由促凝和抗凝动态变化决定，TF是促凝的主要成分，TFPI是促凝的主要负性调节物［5］。有研究发现，TFPI的抗凝作用主要出现在内毒素引起的脓毒血症中，其可改善患者的凝血功能紊乱，并有抗炎作用［6，7］，还能改善脓毒血症动物模型的肺功能及氧合指数［8］。因此，TFPI变化对脓毒血症患者的病情发展和预后判断具有重要意义。

重型颅脑外伤患者常伴有昏迷、误吸、肺部感染、四肢骨折、气管切开、留置导尿等损伤或侵入性操作，细菌等病原微生物易侵入机体，加上应激反应和组织缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，细菌和内毒素可经淋巴液、血液迁移至全身，引起脓毒血症，以革兰阴性杆菌感染为主［9］。TFPI主要存在血管内皮细胞中，内皮受损后TFPI释放入血，TF/FⅦa复合物和炎性促凝物质可直接激活FⅦa，反馈性地使TFPI释放增多。脓毒血症时内毒素等炎症介质可促进单核细胞与血管内皮细胞表达TFPI、TF，使血清TFPI、TF水平升高［10］。本研究结果显示，观察组在脓毒血症感染早期血清TFPI较对照组明显升高，感染中晚期较感染早期下降，与对照组比较无明显变化。提示脓毒血症感染早期TFPI升高的主要原因是由于血管内皮细胞受损，TFPI随着TF增加而出现代偿性增加;其次，脓毒血症引起的一系列炎症介质被激活或增加，特别是单核巨噬细胞激活可分泌少量的TFPI入血;另外，脓毒血症时TFPI与血管内皮细胞的结合能力下降，导致血中TFPI升高。脓毒血症感染中晚期TFPI下降，其可能原因为机体持续消耗TFPI、血管内皮细胞受损，使 TFPI合成下降［11］，持续感染易致TFPI耗竭。由于TFPI在感染早期上升、在感染中晚期下降，故推测TFPI升高可作为脓毒血症早期的监测指标之一，而其降低可作为脓毒血症晚期的一项监测指标，动态观察TFPI变化有利于判定脓毒血症的发生与发展。

TF是凝血过程的启动子，主要存在于血管内皮细胞中，重型颅脑外伤时血管内皮受损，TF大量释放入血，单核细胞及其他细胞诱生性表达TF，使血清TF水平升高，TF活性可增加14倍［12］。脓毒血症时内毒素中的脂多糖和LPS结合蛋白形成复合物，产生致炎因子，从而诱导TF激活及随后的凝血系统激活，TF了介导单核巨噬细胞与内皮细胞黏附，加重炎性反应，甚至引起DIC。本研究显示，观察组脓毒血症感染早期及中晚期的血清TF均明显高于对照组，感染中晚期高于感染早期，提示在脓毒血症整个感染期间TF一直持续性升高，与炎症反应逐渐加重呈正相关，说明TF参与脓毒血症的全过程，是判定脓毒血症严重程度的指标之一。CRP是一种急性时相反应蛋白，是广泛用于判断炎症性感染的指标之一，且其升高程度与感染程度呈正相关。hs-CRP的敏感度较CRP高，其水平易受糖皮质激素及抗生素的影响［13］。重型颅脑外伤并脓毒血症患者均应用糖皮质激素及抗生素治疗。本研究发现，脓毒血症患者整个感染期间血清hs-CRP逐渐升高，且与TF水平呈正相关，与TFPI水平呈负相关，说明hs-CRP能较准确地反映脓毒血症感染的炎症程度，是一种可靠的判定其炎症程度的指标。

总之，本研究认为对高度怀疑重型颅脑外伤并脓毒血症患者，及早检测血清TF、TFPI和hs-CRP，既有利于对其诊治提供临床参考，也有利于判定患者的预后。

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