脑血管球囊成形支架置入术治疗急性脑梗死的疗效及其对患者纤溶系统的影响

王 涛，安中平，李 斌，顾红菲，苏 兰，潘瑞洪

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市大港油田总医院;3天津市环湖医院)

急性脑梗死(AI)占全部脑血管病的70%以上，好发于中老年人，其致残率和病死率较高［1］。AI治疗的关键在于急性期改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，防治脑水肿［2］。传统静脉溶栓治疗AI的疗效一般且并发症较多，近年来，随着介入技术的发展，脑血管球囊成形支架置入术逐渐用于临床，并取得较好疗效。但介入治疗可造成血管内皮损伤，影响纤溶系统活性及疗效［3］。为探讨脑血管球囊成形支架置入术治疗AI的临床疗效及其对纤溶系统的影响，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2013年6月天津市大港油田总医院收治的AI患者68例，男39例、女29例，年龄35～71(53.2±6.0)岁，病程3～8(5.4±0.7)h;均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］，并经头颅CT或MRI检查证实。病变位于大脑前动脉13例、大脑中动脉45例，大脑后动脉10例;有高血压病史34例、糖尿病病史15例、动脉粥样硬化病史23例。排除患有心脏疾病、自身免疫疾病、严重肝肾功能不全、严重感染、1个月内服用影响纤溶凝血功能药物者。将患者随机分为观察1组、观察2组各34例，两组临床资料比较有可比性。另选同期体检健康者30例作为对照组，其性别、年龄与观察组有可比性。受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察1组采用静脉溶栓治疗，将尿激酶100万U溶入0.9%氯化钠溶液250 mL中静滴，根据病情酌情给予降颅内压、维持血压稳定、口服阿司匹林肠溶片抗凝治疗。观察2组在全身麻醉下行脑血管球囊成形支架置入术治疗，术前口服氯吡格雷75 mg。应用Seldinger技术经皮股动脉穿刺，先用5F-U导管行主动脉弓造影显示血管走向，然后将多用途导管置入病变血管远端，注入造影剂行数字减影血管造影(DSA)检查，在病变部位行脑血管球囊成形支架置入术。术后穿刺部位加压包扎，常规行头颅CT复查排除术中出血，6 h后拔出动脉鞘，口服氯吡格雷 75 mg/d和阿司匹林 100 mg/d。

1.2.2 疗效判断标准 根据1996年第四届全国脑血管病学术会议制定的疗效判断标准［4］判断疗效。①血流增加:DSA显示动脉显影充分，血流量增加，血流速度增快;②部分再通:DSA显示远端动脉充盈增多，血管狭窄口径增大，血流速度加快;③完全再通:DSA显示远侧动脉充盈良好，闭塞血管再通。

1.2.3 检测方法 观察组在治疗前与治疗后1、7 d(对照在查体时)采集清晨空腹肘静脉血2 mL，注入枸橼酸钠抗凝管中，3 500 r/min离心10 min后分离血浆，置入－70℃低温保存，集中检测。应用发色底物法检测血浆组织型纤溶酶原激活物(tPA)、纤溶酶原激活物特异性抑制物(PAI-1)活性，双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血管性假血友病因子(vWF)［5］。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量数据以±s表示，组间比较用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察1、2组疗效比较 治疗1 h后，观察1组血流增加9 例(26.5%)，部分再通3 例(8.8%)，完全再通3例(8.8%);观察2组血流增加11例(36.7%)，部分再通9例(26.5%)，完全再通 14例(41.2%)。观察2组血流再通率高于观察1组(P＜0.05)。

2.2 观察组治疗前与对照组各凝血指标比较 见表1。

表1 观察组治疗前与对照组各凝血指标比较(±s)

表1 观察组治疗前与对照组各凝血指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别 n vWF(IU/mL) tPA(μg/L) PAI-1(μg/L)tPA/PAI-1观察组 68 2.18 ±0.31# 13.81 ±2.23* 64.27 ±9.81# 0.21 ±0.03*对照组30 1.21 ±0.27 9.64 ±1.21 32.43 ±5.08 0.30 ±0.05

2.3 观察1、2组治疗前后各凝血指标比较 见表2。

表2 观察1、2组治疗前后各凝血指标比较(±s)

表2 观察1、2组治疗前后各凝血指标比较(±s)

注:与观察2 组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与同组治疗前比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

组别 n vWF(IU/mL) tPA(μg/L) PAI-1(μg/L)tPA/PAI-1观察1组34治疗前 2.16 ±0.41 13.71 ±2.47 64.03 ±9.62 0.21 ±0.02治疗后1 d 2.05±0.42△ 18.83±4.21△ 52.71±8.21＊△△ 0.36±0.04＊△△治疗后7 d 1.38±0.41＊＊△△ 15.13±2.17 60.18 ±9.27＊△ 0.25±0.03＊△观察2组 34治疗前 2.20 ±0.38 13.82 ±2.32 64.44 ±9.43 0.22 ±0.04治疗后1 d 2.03±0.42△ 17.21±4.28△ 55.06 ±9.13△△ 0.31±0.05△△治疗后7 d 2.48±0.77△ 16.31±3.73△ 56.11±9.28△△ 0.29±0.04△

3 讨论

研究表明，纤溶凝血系统功能在AI发病中起重要作用，80% ～90%的AI由于血栓或栓子堵塞脑动脉所致［6］。传统的静脉溶栓治疗虽在一定程度上可使闭塞的血管再通，恢复脑血流，但存活者中仅30%可部分或完全恢复工作，且并发症较多［7］。脑血管球囊成形支架置入术治疗AI，具有创伤小、出血少、术后恢复快、可重复进行、能同时处理多处病变等优点［8］，自上世纪90年代开展以来，日益受到临床工作者的重视。本研究显示，治疗1 h后观察2组的血流完全再通率明显高于观察1组，说明脑血管球囊成形支架置入术可直接扩张狭窄动脉，迅速改善缺血脑组织血流，改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，其疗效优于静脉溶栓治疗。

血浆tPA和PAI-1是评估人体纤溶系统活性的重要指标［9，10］，tPA 是纤溶酶原激活剂，可有选择地对机体纤溶酶原进行激活，提高纤溶水平［11］;PAI-1是纤溶酶原激活抑制剂，能与tPA结合使其失去活性［12］。vWF参与凝血、促进血小板黏附，是内皮细胞损伤的标志［13］。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗前vWF、tPA、PAI-1升高，tPA/PAI-1降低，其原因主要为AI患者血栓或栓子堵塞脑动脉引起继发性纤溶亢进，机体处于高凝状态。治疗后1 d观察组tPA、tPA/PAI-1升高，PAI-1降低，表明患者服用阿司匹林、氯吡格雷后纤溶水平提高，起到防止AI复发的作用;治疗后7 d，观察1组tPA、tPA/PAI-1降低，与静脉溶栓治疗短期内提高机体纤溶水平有关，但其狭窄动脉没有改变，仍存在AI复发的危险［12］。

综上所述，脑血管球囊成形支架置入术可直接扩张狭窄动脉，迅速改善AI缺血患者的脑组织血流供应，改善脑循环，防治血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，术后联合抗凝及抗血小板治疗对纤溶系统影响不大，其疗效优于静脉溶栓治疗。

［1］喻小红，张临洪.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床疗效［J］.中国老年学杂志，2011，31(8):1315-1317.

［2］张海欣，顾芳，赵淑芹，等.急性脑梗死患者动脉内介入治疗的临床体会［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20(4):277-280.

［3］桂树华，胡玲玲，孔亮，等.急性脑梗死患者血管介入治疗后纤溶活性水平的变化分析及疗效的初步观察［J］.现代预防医学，2011，38(18):3788-3789.

［4］全国第四届脑血管病学术会议组.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-393.

［5］吴宁，苏海.评价两种检测方法在继发性纤溶和血栓性疾病诊断中的临床意义［J］.新疆医学，2008，38(8):90-91.

［6］Burhan T，Nilda T，Yahya C，et al.Diferences in platelet-leukocyte aggregates among subtypes of acute cerebral ischemia［J］.J Neu Sci，2011，305(12):126-130.

［7］Yasuyuki O，Yoshiki T，Kazuhiro H，et al.Metabolic syndrome is a risk factor for acute cerebral infarction in a younger elderly Kurashiki population［J］.J Str Cereb Dis，2012，21(3):231-239.

［8］王景涛，姜建东.血管成形∕支架置入术治疗颅内外血管狭窄的研究进展［J］.神经病学与神经康复学杂志，2004，1(3):162-164.

［9］单平囡，卢志真，孔园珍，等.联合检测tPA、PAI-1、uPA及uPAR对急性脑梗死诊治及预判的价值［J］.医学研究杂志，2012，41(5):156-158.

［10］Mendiz OA，Sposato LA，Fabbro N，et al.Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatie stenosis［J］.J Neurosurg，2012，116(1):179-184.

［11］Balami JS，Chen R，Sutherland BA.Thrombolytic agents for acute ischaemic stroke treatment:the past，present and future［J］.CNS Neurol Disord Drug Targets，2013，12(2):145-154.

［12］Kee OL，Won JK，Sang JN，et al.Clinical significance of anti-annexo in V antibody in acute cerebral ischemia［J］.J Neu Sci，2011，305(12):53-56.

［13］周建耀，刘佳，朱晓燕.2型糖尿病血栓前状态的检测及临床意义［J］.中华误诊学杂志，2003，3(5):651-653.

［14］顾力华，庞永诚，陈斌，等.阿司匹林片联合氯比格雷片对急性脑梗死进展的影响［J］.重庆医学，2013，42(10):1146-1148.