右美托咪定对腹腔镜供肾切除患者血流动力学的影响

石屹崴，刘云霞，喻文立，杜洪印

(天津医科大学一中心临床学院，天津300192)

腹腔镜手术因其对患者损伤小、术后恢复快、住院时间短的优点而逐渐应用于临床，但是腹腔镜供肾切除术属于后腹膜腔镜手术，由于手术操作复杂，技术难度高，手术时间长，长时间维持特殊体位和气腹状态可能引起低氧血症和高碳酸血症，从而引起较强烈的应激反应［1，2］。如果超出了人体生理极限的负荷，过度的应激反应还会使机体出现各种并发症［3～5］，导致心排量下降和血压波动等，增加术中麻醉管理的难度，而且影响患者术后恢复。因此，抵制手术引起的应激反应是临床麻醉中的一个重要课题。右美托咪定作为一种新型、强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，能在一定程度上抑制交感神经，稳定血流动力学，抑制应激反应［6～8］。本研究旨在探讨右美托咪定对腹腔镜供肾切除患者血流动力学的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年5月～2012年5月于全麻下行腹腔镜供肾切除术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄36～55岁，体质量66～75 kg，无心血管、肝、肺、肾及内分泌疾病，未使用过激素类药物，手术时间均为上午。患者按随机数字表法随机分为两组，D组、C组各20例。两组一般资料，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组均采用全凭静脉麻醉，建立静脉通路后给予东莨菪碱0.3 mg，麻醉前以15 mL/(kg·h)的速度进行容量预充15 min。局麻下进行桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持续心排血量监护仪(爱德华生命科技有限公司)监测心排血量指标，连续监测血压、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度和熵指数。麻醉诱导:咪哒唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静注，气管插管一次成功后麻醉机控制呼吸，潮气量7～10 mL/kg，频率12～15次/min，吸呼比为1∶2。术中持续泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·h)，顺式阿曲库铵 0.1 mg/(kg·h)，维持 PETCO2在 30～40 mmHg，熵指数在40～50，根据熵指数调节丙泊酚的用量，并进行记录。所有手术由同一组人员操作，手术均切除左肾，体位均采取右侧卧位，腰部垫高(垫于第11肋下)，头低脚低位。气腹压力维持在12～15 mmHg。D组麻醉前右美托咪定负荷剂量0.8 μg/kg(15 min 输注完)，然后以 0.8 μg/(kg·h)持续静注;C组以同样方式输注生理盐水。

1.2.2 监测项目 于麻醉前15 min(T0)、插管后(插管后立即改变体位)5 min(T1)、气腹后30 min(T2)、气腹后60 min(T3)、气腹后 120 min(T4)、术毕(T5)6个时间点分别监测其平均动脉压(MAP)和HR，记录心排监护仪测得的心排血量(CO)、心排指数(CI)、每搏量(SV)、每搏指数(SVI)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用两样本t检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况比较 两组手术均顺利完成，无术后不良反应。D组手术时间(157.7±16.6)min、补液速率(11.8±1.4)mL/(kg·h)，C 组分别为(148.2 ±15.2)min 和(11.4 ±1.5)mL/(kg·h)，P均 ＞0.05。

2.2 血流动力学指标比较 见表1。

表1 两组血流动力学指标比较(±s)

表1 两组血流动力学指标比较(±s)

注:与本组 T1比较，*P ＜0.05;与本组 T0比较，ΔP ＜0.05;与 D 组同时点比较，#P ＜0.05

组别 MAP(mmHg) HR(次/min) CO(L/min) CI［L/(min·m2)］ SV(mL/b) SVI［(mL/b·m2)］D 组T0 83.4 ±12.8 77.4 ±7.2 6.2 ±0.9 3.4 ±0.7 77.4 ±17.2 46.3 ± 7.1 T1 80.5 ±11.9 79.3 ±7.1 4.3 ±0.7Δ 2.7 ±0.4Δ 65.3 ±16.1Δ 39.3 ± 6.7Δ T2 82.9 ±12.4 76.2 ±6.4 4.5 ±0.6Δ 2.8 ±0.6Δ 69.2 ±16.4Δ 44.7 ± 7.6Δ T3 88.7 ±11.8 68.8 ±7.4 4.8 ±0.7Δ 2.8 ±0.4Δ 73.8 ±17.4Δ 45.7 ± 8.4Δ T4 90.2 ±13.4 64.7 ±6.5 4.7 ±0.5Δ 2.7 ±0.5Δ 70.7 ±14.3Δ 43.8 ± 7.6Δ T5 84.1 ±12.0 67.9 ±6.1 4.4 ±0.8Δ 2.7 ±0.6Δ 67.9 ±15.1Δ 41.5 ± 6.2Δ C组T0 82.1 ±11.4 78.2 ±7.4 6.5 ±1.2 3.5 ±0.9 78.2 ±16.3 47.6 ± 7.5 T1 78.6 ±10.7 82.2 ±7.9 4.4 ±0.9Δ 2.6 ±0.5Δ 68.2 ±18.9Δ 41.3 ± 6.9Δ T2 90.9 ±10.4*# 86.4 ±8.4*# 5.1 ±0.8* Δ# 3.0 ±0.8* Δ# 78.4 ±18.6* Δ# 48.2 ±10.2* Δ#T3 102.7 ±11.1*# 90.2 ±9.8*# 5.2 ±0.8* Δ# 3.2 ±0.7* Δ# 80.2 ±17.8* Δ# 50.6 ±11.4* Δ#T4 108.6 ±10.4*# 94.1 ±8.1*# 5.1 ±0.7*Δ# 3.1 ±0.6*Δ# 79.1 ±16.9*Δ# 49.5 ± 9.4*Δ#T5 88.3 ±12.2 77.2 ±7.5 4.6 ±0.6Δ 2.8 ±0.5Δ 70.2 ±17.6Δ 45.3 ± 8.3Δ

2.3 丙泊酚用量比较 手术过程中C组丙泊酚每小时使用量为(5.6 ±0.63)mg/kg，D 组为(4.2 ±0.54)mg/kg，P ＜0.05。

3 讨论

腹腔镜手术中引起患者应激反应的主要刺激因素包括气管插管、CO2气腹及手术体位的变化，过度的应激反应会增加患者围术期心脑血管并发症的发生率。腹腔镜供肾切除术要求患者侧卧位，腰部垫高，脚低头低位，使回心血量和心排血量明显减少，加重血流动力学波动。CO2气腹使腹内压增高，回心血量和心排血量进一步下降［9～11］。CO2气腹后，肾素—血管紧张素系统活动增强，儿茶酚胺释放增多，外周阻力增加，心率增快，血压增加，心脏后负荷增加。腹腔镜供肾切除术中出现的应激反应可表现为MAP、HR、CO、CI、SV、SVI等血流动力学指标的显著变化，所以避免应激反应所引起的剧烈血流动力学波动对维持安全、平稳的临床麻醉并减少相关并发症具有重要的意义。

右美托咪定作用于脑和脊髓α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛及抑制交感活动的效应［6～8］，减少镇静镇痛药的用量，缓解术后疼痛及苏醒期躁动。本试验连续监测患者MAP、HR，并采用FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持续心排血量监护仪监测术中血流动力学指标。从D组的监测结果看出，患者的MAP、HR轻微升高或变化不大，而C 组MAP、HR 变化明显。T1时各组CO、CI、SV、SVI与T0比较明显降低，这与改变体位后回心血量减少有关。D 组 T2、T3、T4时 CO、CI、SV、SVI与 T1时相比轻度增高，而C组明显增高。D组明显减少了在腹腔镜下供肾切除术患者血压升高、HR增快以及并发心律失常等心血管不良反应，更有利于手术的顺利进行和术后恢复。D组通过抑制交感活动性，削弱应激反应，能够降低腹腔镜应激引起的神经内分泌反应。分析其原因可能包括:右美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制交感神经放电而产生中枢性降压作用;作用于交感神经末梢突触前的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放并降低血中儿茶酚胺的浓度［12，13］。而且，D组丙泊酚的用量明显少于C组，表明右美托咪定应用于腹腔镜供肾切除术时可以在满足手术要求的相同镇静水平下减少术中丙泊酚的用量［14，15］。

综上所述，腹腔镜肾切除术可以引起患者MAP升高，HR 增快，CO、CI、SV、SVI均增高。右美托咪定应用于该手术，可以在满足手术要求的相同镇静水平下，减少术中丙泊酚的用量，维持以上血流动力学指标趋于平稳。

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