手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的系统评价

李业成，朱宝林，刘加元，张成亮，张 巍

(沭阳县人民医院，江苏沭阳223600)

跟骨骨折占全身骨折的2%，其中约70%的骨折累计距下关节面，复位不良会严重影响足部的后期功能［1，2］。Sanders［3］根据后关节面的损伤程度将跟骨骨折分为四型，是目前指导治疗及判断骨折预后的较好方法。跟骨骨折的保守治疗在20世纪九十年代相当流行，长期随访结果不尽如人意;近年来随着影像学技术及内固定材料的发展，现倾向于对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折采用手术治疗，但是由于跟骨特殊的骨骼解剖、表面软组织附着及负重功能使其术后效果存在广泛争议。本文通过循证医学的方法比较手术与非手术治疗的临床效果，为跟骨骨折的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①所有公开发表的跟骨骨折手术与非手术治疗的随机及半随机对照试验。②经CT证实的跟骨关节内骨折，关节面塌陷＞2 mm，年龄15～68岁。③手术与非手术治疗跟骨的比较，非手术治疗方法不限，手术内固定材料不限;非手术治疗包括患肢抬高、石膏外固定、冷敷，手术疗法包括切开复位内固定术、经皮翘拨复位内固定术、距下关节融合术。④主要观察指标包括Böhler角、跟骨高度、穿鞋方式改变、并发症，次要指标包括不能恢复原工作、关节融合、足跟痛及治疗效果评分［美国足踝矫形协会的足踝评分(AOFAS评分)］。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 采用主题词与自由词相结合的方式，检索MEDLINE(1966～2012年6月)、EMbase(1966～2010年6月)、Cochrane图书馆(2012年第4期)、CBM、CNKI、万方数据库。手工检索2000～2012年6月出版的《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》，应用Google Scholar、Medical Martix、百度等网络搜索引擎搜索相关文献。英文检索词包括calcane*、oscalcis、operation*、surgery* 、conservation、random* 等;中文检索词包括跟骨骨折、手术、非手术、随机试验等。

1.2.2 资料筛选与提取 由2名评价员对符合纳入标准的文献仔细阅读全文后提取文献的一般资料、研究资料的特征、观察指标等，对不符合纳入标准的文献则淘汰。如遇到不同意见，则通过讨论或根据第3位评价员的意见解决。

1.2.3 文献质量评价 按照Coehrane Handbook的质量评价标准，对纳入的随机对照试验进行方法学质量评价，分为A、B、C级。

1.2.4 统计学方法 采用RevMan 5.0软件对可合并的数据进行Meta分析，计数资料计算相对危险度RR(95%CI)，计量资料计算标准化均数差 SMD(95%CI)。对资料进行异质性检验，采用χ2检验;对各研究间的异质性进行分析(以P＜0.1为检验水准)，根据I2判断异质性大小。存在异质性时，尽可能找出异质性的来源，对纳入资料进行亚组分析，直到无异质性为止。当I2＜50%、P＞0.1时，采用固定效应模型进行Meta分析;如I2＞50%、P＜0.1时，应用随机效应模型进行Meta分析;如异质性太大，无法进行Meta分析时，则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量 初步检索到相关文献344篇，最终纳入 9 篇，其中 B 级 4 篇［4～7］、C 级5 篇［8～12］。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 跟骨结节关节角 有 5 篇［5，6，10～12］报道了跟骨结节关节角变化，共224例，结果见图1。各研究间P＜0.01、I2=97%，采用随机效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义(SMD=4.56，95%CI:1.77 ～7.35，P=0.001)。

图1 手术与非手术治疗后跟骨结节关节角改变的Meta分析

2.2.2 跟骨高度 Ibrahim等［6］报道了跟骨高度变化，共26 例，手术组跟骨高度(38.2 ±4.1)mm，非手术组(37.2 ±4.7)mm，P ＞0.05。

2.2.3 穿鞋方式的改变 有 5 篇［4，5，7～9］报道了穿鞋方式改变，共591例，结果见图2。各研究间P=0.01、I2=69%，采用随机效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义(RR=0.52，95%CI:0.28 ～0.98，P=0.04)。

图2 手术与非手术治疗后穿鞋方式改变的Meta分析

2.2.4 足跟疼痛 有 3 篇［4，5，8］报道了足跟痛，共142例，结果见图3。各研究间P=0.006、I2=80%，采用随机效应模型进行Meta分析，差异无统计学意义(RR=0.73，95%CI:0.39 ～1.35，P=0.31)。

图3 手术与非手术治疗后足跟疼痛的Meta分析

2.2.5 并发症 有 3 篇［5，7，8］报道了并发症，共 506例，结果见图4。各研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义(RR=1.47，95%CI:1.06 ～2.04，P=0.02)。

2.2.6 不能恢复原工作 有 3 篇［5，8，9］报道了不能恢复原工作的106例患者结果见图5。各研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义(RR=0.46，95%CI:0.27 ～0.81，P=0.006)。

图4 手术与非手术治疗后患者并发症的Meta分析

图5 手术与非手术治疗后患者不能恢复原工作的Meta分析

2.2.7 AOFAS 评分 有 2 篇［5，87］报道了 AOFAS评分，共52例，结果见图6。各研究间P=0.000 2、I2=93%，采用随机效应模型进行Meta分析，差异无统计学意义(RR=0.65，95%CI:-1.70 ～3.00，P=0.59)。

图6 手术与非手术治疗后患者AOFAS评分的Meta分析

2.2.8 距下关节融合 Buckley等［7］报道了二次手术距下关节融合，共424例;手术组有7例行二次距下关节融合术，非手术组37例，P＜0.01。

3 讨论

跟骨骨折后是否手术治疗存在很大的争议。目前，国内还缺乏大样本、多中心的随机对照临床试验来验证保守治疗、手术治疗及关节融合等的适应证及后期临床效果。加拿大创伤骨科学会历经8 a实施了1个多中心随机对照试验，发表8篇研究［7，13～19］，系统论述了影响跟骨骨折治疗方案的因素及治疗方案的选择:①术后不要求工伤赔偿的轻体力劳动者，年龄20～29岁的年轻男、女性患者，单侧跟骨移位性关节内骨折，跟骨关节角大者(0°～14°)，SandersⅡ型骨折，术后临床效果好;②年龄＞50岁要求工伤赔偿的中度体力劳动者，双侧跟骨骨折，跟骨关节角小者，SandersⅢ型骨折建议行非手术治疗;③年龄＞50岁需要工伤赔偿的SandersⅣ型骨折、关节角为负角、重体力劳动者，应一期行距下关节融合术。对于老年跟骨关节内移位性骨折，Basile等［20］通过2 a的随访研究认为，年龄65～75岁跟骨关节内骨折，无论采用何种方式治疗，术前跟骨关节角、关节面塌陷程度及距下关节活动度直接影响患者的治疗效果，而跟骨的Sanders分型及性别等对评价治疗效果影响不大，同时老年患者的距下关节炎发生率较以往研究高。在跟骨骨折经济学评价方面，Carmen等［21］通过1项跟骨关节内骨折手术与非手术治疗的经济学评估表明，手术治疗跟骨关节内骨折的经济效益最好，住院费用少，降低距下关节融合，使患者更快恢复原工作。

本研究发现，手术治疗能够更好地恢复跟骨关节角，恢复原工作，减少穿鞋方式的改变及二次关节融合;但是本研究纳入的文献质量较低，缺乏对跟骨宽度及长度等的研究，这在很大程度上影响了结果的可信性。在跟骨高度恢复、足跟痛及治疗效果评分方面两组之间差异无统计学意义，但是手术治疗的并发症显著高于非手术治疗者。跟骨骨折手术适应证主要是针对Sanders跟骨骨折分型，结合患者的性别、年龄、工作强度、是否享受工伤赔偿、跟骨关节角度及距下关节活动度等决定治疗方案［22］。通过目前已发表的所有随机对照临床试验结果进行系统评价，我们认为跟骨关节内骨折的治疗方案多样，但要综合分析患者的具体情况制定治疗方案，尤其是要注意手术治疗适应证。

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