急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生情况及其影响因素分析

王静，牟建军，冯占斌，成蕊宁，袁博，李崇民

(1.西安市第九医院心内科，陕西西安 710054；2.西安交通大学医学院第一附属医院心内科，陕西西安 710061)

·调查研究·

急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生情况及其影响因素分析

王静1，牟建军2，冯占斌1，成蕊宁1，袁博1，李崇民1

(1.西安市第九医院心内科，陕西西安 710054；2.西安交通大学医学院第一附属医院心内科，陕西西安 710061)

目的分析急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生情况和影响因素，为采取针对性的干预措施提供参考依据。方法选择我院心内科2010年3月至2013年3月收治的200例急性心肌梗死患者为研究对象，采用自编问卷收集其临床资料，根据患者再灌注心律失常发生与否将其分为对照组和观察组，应用SPSS19.0统计软件对患者的临床资料进行描述性分析和二分类Logistic回归分析。结果急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的概率为56.50%(113/200)，其中，缓慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%。二分类Logistic回归分析显示病变血管血流分级0级、发病至介入治疗时间≥6 h、高血糖和低血钾是急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的危险因素。结论经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生率较高，其发生受多种因素影响。

急性心肌梗死；再灌注心律失常；影响因素；横断面调查

经皮冠状动脉介入术是治疗急性心肌梗死最常见的手段之一，能够挽救很多患者的生命[1-2]。但是，患者缺血的心肌细胞再灌注时氧自由基及细胞内钙超载等造成心肌细胞膜兴奋性不一致，形成兴奋折返传导而出现心肌梗死再灌注性心律失常。心肌梗死再灌注性心律失常是介入治疗后血管再通的常见标志之一，也是常见的并发症之一，严重影响治疗成功率[3-4]。为此，学者们和临床医师一直致力于探寻急性心肌梗死再灌注心律失常发生的影响因素研究，且一直尚未达成共识。本研究笔者查阅大量急性心肌梗死相关文献，制定急性心肌梗死再灌注心律失常可能影响因素的自编问卷，并将其应用于收集我院收治的200例急性心肌梗死术后患者的临床资料，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2010年3月至2013年3月收治的200例急性心肌梗死患者为研究对象。患者入组条件：(1)符合美国心脏病学会和美国心脏协会制定的急性心肌梗死诊断标准；(2)首次患心肌梗死，且进行经皮冠状动脉介入治疗；(3)签署书面知情同意书。排除标准：(1)合并心力衰竭、室壁瘤、肝肾疾病等严重并发症者；(2)合并精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍等重型精神疾病者；(3)不愿意参加本次研究者。200例患者中男性151例，女性49例；年龄49～65岁，平均(56.46±11.75)岁。梗死部位中，前间壁21例，局限前壁30例，前侧壁35例，广泛前壁18例，下壁48例，后壁29例，右室19例。本研究方案经过本院医学伦理委员的批准。

1.2 方法

1.2.1 调查方法采用自编问卷收集急性心肌梗死患者的临床资料。采用自愿报名的方式进行调查员的招募，在实施问卷调查前，先对自愿报名的调查员进行培训，培训结束后组织笔试考试和专家面试考核，调查员只有同时通过笔试考试和专家面试考核才有资格实施问卷调查。问卷调查时，调查员使用统一的指导语，并在30 min内完成。

1.2.2 调查内容包括性别、年龄、职业、生源地、婚姻状况、文化程度、血糖、血红蛋白、血钾、血镁、肌钙蛋白、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶、梗死部位、闭塞动脉、病变血管血流分级(患者TIMI血流分级[5])。①0级：患者心肌无灌注，病变心肌无造影剂通过；②1级：造影剂穿过伴微量灌注，少量造影剂通过患者病变，但是不能充分显影患者远端动脉血管床；③2级：患者病变心肌部分灌注，造影剂能够让患者远端血管显影，但是流经患者病变狭窄段的速度比近端缓慢，且患者病变狭窄远端造影剂排空也延缓；④3级：患者病变心肌完全灌注，造影剂能够迅速充盈患者的远端血管床，血流到达患者远端血管床速度与患者近端的血流速度一样，造影剂排空正常)、发病至介入治疗时间、心肌梗死前出现心绞痛(心肌梗死前48 h内反复出现的典型心绞痛，并且持续时间不超过15 min)、合并心力衰竭、合并休克、病变血管的数量、手术时间、营养不良、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、体重指数等。

1.3 再灌注心律失常诊断标准按照中华医学会心脏病学分会关于再灌注心律失常的诊断标准，患者梗死动脉血流再通后出现心律失常(缓慢性或快速性)，并需要使用抗心律失常药物、植入临时起搏器、电除颤等措施治疗。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，计数资料比较以绝对值或者构成比表示，急性心肌梗死患者再灌注心律失常影响因素采用二分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1 急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生情况200例患者中出现再灌注心律失常者113例，再灌注心律失常率为56.50%(113/200)。其中，缓慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%，见表1。

2.2 急性心肌梗死患者再灌注心律失常单因素Logistic回归分析以患者再灌注心律失常与否(无再灌注心律失常=0，再灌注心律失常=1)为因变量，以性别、年龄、职业、生源地、婚姻状况、文化程度、血糖、血红蛋白、血钾、血镁、肌钙蛋白、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶、梗死部位、闭塞动脉、病变血管血流分级、发病至介入治疗时间、心肌梗死前出现心绞痛、合并心力衰竭、合并休克、病变血管的数量、手术时间、营养不良、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、体重指数等为自变量，自变量赋值后进行单因素Logistic回归分析。结果显示，下壁梗死、右冠状动脉、病变血管血流分级0级、发病至介入治疗时间≥6 h、合并心力衰竭和糖尿病是急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的危险因素，心肌梗死前心绞痛是是急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的保护因素，见表2。

表1 急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生情况（例）

表2 急性心肌梗死患者再灌注心律失常的单因素Logistic回归分析

2.3 急性心肌梗死患者再灌注心律失常多因素Logistic回归分析以患者再灌注心律失常与否(无再灌注心律失常=0，再灌注心律失常=1)为因变量，以表1的6个因素(梗死部位、闭塞动脉、病变血管血流分级、发病至介入治疗时间、心肌梗死前心绞痛和合并心力衰竭)为自变量，赋值后进行多因素Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10。结果显示：病变血管血流分级0级、发病至介入治疗时间≥6 h、高血糖和低血钾是急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的危险因素，见表3。

表3 急性心肌梗死患者再灌注心律失常多因素Logistic回归分析

3 讨论

急性心肌梗死具有起病急、病情重、并发症多、高死亡率高和预后差的特点[1-2]。治疗上，经皮冠状动脉介入术已经成为冠心病血运重建治疗的主要方式之一，但是，该治疗方案易引起再灌注心律失常，再灌注心律失常的出现是治疗成功的关键之一，同时，也是治疗较严重的并发症之一[6-7]。但是，如果再灌注心律失常没有得到及时正确的治疗，则会给患者带来严重的后果，危及患者的生命安全。为此，探寻急性心肌梗死再灌注心律失常发生情况和影响因素具有重要的临床意义，能够优化急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术提供参考依据。

本研究发现，有113例患者再灌注心律失常，再灌注心律失常率为56.50%(113/200)。其中，缓慢性心律失常占47.79%，快速性心律失常占52.21%。可见，经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死出现再灌注性心律失常较常见。究其原因可能与以下因素有关：急诊介入治疗能够及时有效地恢复缺血心肌的再灌注，但是与此同时，大量钙离子进入恢复缺血心肌细胞内，影响心肌细胞的电-机械收缩耦联过程，局部微血管痉挛，引起缺血-再灌注-损伤的恶性循环，导致钙超载引起心律失常；且心肌细胞缺血再灌注损伤会诱导窦房结细胞凋亡，故心肌梗死患者以恢复灌注后心律失常更为多见。

本研究还发现，病变血管血流分级0级、发病至介入治疗时间≥6 h、高血糖和低血钾是急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生的危险因素。考虑可能与以下因素有关：(1)病变血管血流TIMI 0级和发病至介入治疗时间≥6 h均提示心肌细胞缺血缺氧较为严重，如果患者在短时间内恢复病变血管血流，心肌细胞钙超载、自律性增加等均易导致再灌注心律失常发生；(2)急性心肌梗死患者高血糖状态会诱发氧化应激反应、血管内皮功能障碍、炎症反应及激活血凝系统促进凝血，通过一系列机制如糖氧化及高级糖基化终端产物增加等导致氧化应激产生，应激反应程度越大则患者分泌越多的血浆儿茶酚胺，血浆葡萄糖对应激的反应性就越高。同时，高血糖本身也反映了患者心肌损害程度，心肌损害程度越大越易诱发再灌注心律失常；(3)低血钾抑制Na+-K+交换，促进Na+-Ca2+交换，细胞内钙离子内流增多，通过影响静息电位与动作电位的除极和复极过程的异常，导致钾电流及钙电流等内向离子流而引起心肌细胞电活动的异常，诱发再灌注心律失常。

综上所述，经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者再灌注心律失常发生率较高，其发生受很多因素影响，在临床工作中，一旦确诊为急性心肌梗死，我们应该争取时间在尽可能短的时间内行经皮冠状动脉介入术治疗，维持体内酸碱平衡紊乱和电解质平衡，控制好患者的血糖，改善患者的预后。

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R542.2+2

D

1003—6350（2014）12—1859—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0723

2013-11-21)

王静。E-mail：wj1975@126.com