微血管减压术后6例颅内感染的早期诊治

吴锋，徐颖洲，任洪波，刘斌，胡志恒

(邯郸市中心医院神经外一科，河北邯郸 056001)

·临床经验·

微血管减压术后6例颅内感染的早期诊治

吴锋，徐颖洲，任洪波，刘斌，胡志恒

(邯郸市中心医院神经外一科，河北邯郸 056001)

目的探讨微血管减压术后颅内感染的早期诊治方法。方法回顾性分析我科收治的131例行微血管减压术患者中术后发生颅内感染的6例患者临床资料，探讨其发生病因及早期诊治措施。结果微血管减压术后6例颅内感染患者，早期均行腰穿确诊，脑脊液白细胞计数均＞0.01×109/L，多核白细胞＞50%，其中2例脑脊液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)，1例为表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis，SE)，均对万古霉素(Vancomycin，VAN)敏感。6例患者均早期行腰大池持续引流，静脉联合鞘内注射敏感抗生素，两周内全部治愈。结论早期行腰穿及腰大池持续引流，静脉联合鞘内注射敏感抗生素,可以及时确诊并有效治愈微血管减压术后颅内感染。

显微血管减压术；颅内感染；鞘内注射；腰大池引流

显微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）由于微创、安全、疗效肯定、并发症低，是目前治疗面肌痉挛、三叉神经痛的首选方法，有效率达85%～95%[1-3]。MVD术后颅内感染的发生不但可以导致手术的失败，严重的甚至导致患者死亡，国外文献报道颅内感染发生后病死率高达27.4%～39.2%[4]，如何早期诊治该并发症，已引起神经外科医师越来越多的关注。本文回顾性分析我科行微血管减压术患者中术后发生颅内感染患者的临床资料，探讨其病因及早期诊治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年1月至2013年6月我科收治的131例行微血管减压术患者，其中术后颅内感染6例(4.58%)，男性4例，女性2例，年龄23～45岁，平均34岁。原发病中面肌痉挛患者及三叉神经痛患者各3例。6例MVD术后颅内感染患者和临床资料见表1。

1.2 临床表现患者出现畏寒发热、头痛、呕吐、全身乏力和颈项强直等脑膜刺激征，2例出现嗜睡或谵妄等意识障碍，1例合并手术切口脑脊液漏，2例合并皮下积液。颅内感染的诊断标准[5]：术后体温超过38℃，脑脊液白细胞计数＞0.01×109/L，其中多核白细胞＞50%，糖定量＜400 mg/L，蛋白质定量＞450 mg/L。脑脊液细菌培养若阳性可直接确诊。术后发生颅内感染的时间：1～3 d内2例，4～7 d内3例，8 d以上1例。

表16 例MVD术后颅内感染患者临床资料

1.3 实验室检查脑脊液白细胞计数中，(0.01～0.10)×109/L 1例，(0.10～1.00)×109/L 4例，(1.00～10.00)× 109/L 1例；糖定量＜400 mg/L 3例，蛋白质定量均＞450 mg/L。脑脊液细菌培养阳性3例：金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例。

1.4 治疗方法术后患者出现发热，即给予腰穿一次，查脑脊液白细胞计数、糖定量及蛋白质定量，并做脑脊液细菌培养+药敏实验。确诊颅内感染发生后即做腰大池外引流，每日脑脊液引流量控制在200～400 ml。在脑脊液细菌培养+药敏实验结果出来之前，静脉给予头孢他啶钠(Sodium ceftazidime，CAZ)2 g+100 ml 0.9%氯化钠，鞘内注射阿米卡星(Amikacine，AMK)20 mg+地塞米松(Dexamethasone，DXM)2 mg，每日两次。3例脑脊液培养阳性，致病菌均为葡萄球菌属，均对万古霉素敏感。更换治疗方案：万古霉素500 mg+100 ml 0.9%氯化钠，每8 h静点一次，鞘内注射万古霉素25 mg+地塞米松2 mg，每日两次。

1.5 颅内感染治愈标准患者无发热、头痛、颈抵抗等脑膜刺激征，连续3次脑脊液细胞计数＜0.01×109/L，脑脊液细菌培养阴性。

2 结果

6例患者均在两周内痊愈，均未出现明显异常反应。1例合并手术切口脑脊液漏患者给予手术切口加强缝合，局部理疗后愈合。2例皮下积液患者经局部穿刺后加压包扎后痊愈。

3 讨论

显微血管减压术(MVD)是目前神经外科治疗脑神经疾病最有效的手术治疗方法，具有微创、安全、疗效佳、复发率低和并发症少等特点，目前临床主要用于治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛，既可治愈疾病，又可完全保留脑神经功能[6]。MVD术后常出现的并发症有发热、面听神经功能障碍等，其中发热为最常出现的术后反应，多伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、厌食等症状，给患者带来很大痛苦和心理压力。

Martin Canal等[7]认为MVD术后发热原因为血性脑脊液刺激中枢导致的中枢性发热，以及颅内感染、肺部感染、尿路感染等术后并发症引起。其中颅内感染最严重，因为其隐匿性，难治疗，一旦发生常导致患者手术失败，甚至出现病情恶化、死亡。Wang等[8]对开颅术后颅内感染进行流行病学调查，开颅手术后颅内感染的5种主要危险因素为急诊开颅手术、颅内置管引流、脑脊液漏、后颅窝手术、手术时间＞4 h。本组患者所行择期性微创开颅术，均为后颅窝手术，手术时间为1～2 h，术中未损伤周围脑组织及血管，术后未置管引流，只有1例出现切口脑脊液漏的并发症。

笔者认为，如果患者MVD术后出现发热，应立即给予腰穿检查脑脊液白细胞计数、糖定量及蛋白质定量，并做脑脊液细菌培养+药敏实验。本组患者术后发热48例(36.64%)，其中颅内感染6例(12.5%)。确诊颅内感染发生后即做腰大池外引流，每日脑脊液引流量控制在200～400 ml，充分引流置换炎性脑脊液。本组患者腰大池引流时间3～12 d，未发生继发感染。

在脑脊液细菌培养+药敏实验结果出来之前静脉给予头孢他啶钠2 g+100 ml生理盐水，鞘内注射阿米卡星20 mg+地塞米松2 mg，每日两次。头孢他啶钠血脑屏障通过性好，阿米卡星抗菌谱广，对大多数院内感染致病菌有效。鞘内注射能使药物不经血脑屏障直接进入蛛网膜下腔，脑脊液药物浓度高，加地塞米松可减轻药物对神经根的刺激，防止局部粘连，减少远期脑积水并发症的发生。3例脑脊液细菌培养阳性，致病菌均为葡萄球菌属，均对万古霉素敏感。更换治疗方案：万古霉素500 mg+100 ml生理盐水，每8 h静点一次，鞘内注射万古霉素25 mg+地塞米松2 mg，每日两次。我们观察到，即使在葡萄球菌颅内感染患者，鞘内注射阿米卡星及腰大池引流后患者也会出现体温下降、头痛缓解、脑脊液白细胞计数下降的表现，但脑脊液白细胞计数不会持续下降，更换万古霉素后才能治愈。本组6例MVD术后颅内感染患者均在两周内痊愈，无临床死亡病例。我们体会静脉给予抗生素应遵循足量、全程原则，在患者临床症征及脑脊液化验结果达到颅内感染治愈标准后停药。本组患者鞘内注射抗生素未出现任何不良反应，给药时需要注意无菌操作，缓慢推注，给药后患者平卧4～6 h，以利抗生素进入颅内蛛网膜下腔发挥作用。

综上所述，我们认为MVD术后颅内感染一旦发生需要尽早诊治，以免延误治疗时机，给患者带来痛苦并明显提高住院费用，需要临床医师高度重视。患者MVD术后出现发热情况时立即行腰穿及腰大池引流，该操作简单，副损伤小。本组MVD术后颅内感染仅6例，统计数量小，我们的临床经验仅供同行们参考，需要在以后临床工作中积累更多的相关病例，探索更好的诊治方法，提高疗效。

[1]Huh R,Han IB,Moon JY,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm:analysis of operative complications in 1 582 consecutive patients[J].Surg Neurol,2008,69(2):153-157.

[2]Ma Z,Li M,Cao Y,et al.Keyhole microsurgery for trigeminal neuralgia,hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia[J].EurA-rch Otorhinolaryngol,2009,267(3):449-454.

[3]Siqueira SR,Teixeira MJ,Siqueira JT.Clinical eharacteristics of patients with trigeminal neuralgia referred to neurosurgery[J].Eur J Dent,2009,3:207-212.

[4]Me Clelland S.Postoperative intmcranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:a systematic analysis[J].Am J Infect Control,2008,36(8):570-573.

[5]尚爱加,程东源,周定标.清洁开颅术后颅内感染的治疗[J].中华医院感染杂志,2002,12(2):84-86.

[6]Chang WS,Kim HY,Chung SS,et al.Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion[J].Acta neurochirurgica,2010,152(12):2105-2111.

[7]Martin Canal G,Saavedra A,Asensi JM,et al.Meropenem monotherapy is as effective and safer than imipenem to treat brain abscesses[J].Int JAntimicrobAgents,2010,35(3):301-304.

[8]Wang Q,Shi Z,Wang J,et al.Postoperatively administered vancomycin reaches therapeutic concentration in the cerebral spinal fluid of neurosurgical patients[J].Surg Neurol,2008,69(2):126-129.

Early diagnosis and treatment of 6 cases with intracranial infections after microvascular decompression.

WU Feng,XU Ying-zhou,REN Hong-bo,LIU Bin,HU Zhi-heng.
Department of Neurosurgery,Handan Centre Hospital, Handan 056001,Hebei,CHINA

>ObjectiveTo investigate the early diagnosis and treatment of intracranial infections after microvascular decompression.MethodsThis retrospective study included 6 cases with intracranial infections after microvascular decompression of 131 cases,to study the causes,the early diagnosis and treatment of intracranial infections. ResultsEarly lumbar puncture was purchased to confirm the diagnosis of intracranial infections in 6 cases,.we found that the WBC in cerebrospinal fluid(CSF)for all patients with intracranial infections accounted more than 0.01×109/L, Polymorphonuclear leukocytes accounted more than 50%,CSF bacterial culture showed that the causative organisms were Staphylococcus aureus(SA)in 2 cases and Staphylococcus epidermidis(SE)in 1 case.Vancomycin(VAN)were all sensitive to the whole pathogenic bacteria.Within 2 weeks,the 6 cases who given all cured with early external lumbar drainage combined with sensitive antibiotics by the intrathecal injection.ConclusionIt can help to improve early period diagnosis and treating effects on intracranial infections after microvascular decompression with early lumbar puncture and external lumbar drainage combined with sensitive antibiotics by the intrathecal injection.

Microvascular decompression;Intracranial infection;Intrathecal injection;Lumbar drainage

R651.1+5

A

1003—6350（2014）12—1816—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0704

2013-12-12)

吴锋。E-mail：13082100699@163.com