脑卒中后病灶部位与吞咽功能的关系

张婧，杨雅琴，王春雪，赵性泉，王拥军

脑卒中后病灶部位与吞咽功能的关系

张婧，杨雅琴，王春雪，赵性泉，王拥军

目的明确脑卒中不同病灶部位与吞咽功能的关系。方法选取2005年6月～2007年4月间连续入住卒中单元的符合纳入标准的缺血性脑卒中患者。记录入院后患者头MRI所显示的陈旧及新卒中病灶的部位并进行分类。电视透视检查(VF)明确有无吞咽异常及误吸。分析病灶部位与吞咽障碍及误吸之间的关系。结果满足条件者共211例，同时获得VF评估资料以及头MRI资料的患者共有169例。159例存在吞咽功能损伤，误吸94例。口期异常72例(9例缺失)，咽期异常150例。不同卒中病灶间出现吞咽障碍及误吸发生率无显著性差异(P＞0.05)。延髓损伤有易于误吸的趋势(P=0.056)。幕上(P=0.028)和延髓以上(P=0.005)损伤容易造成口期异常。结论大脑皮质、皮质下白质、脑干及小脑的损伤，包括单侧半球损伤均可导致吞咽障碍和误吸。延髓损伤可能容易导致误吸，幕上或延髓水平以上的损伤容易造成口期异常。

脑卒中；损伤部位；电视透视检查；吞咽障碍；误吸

[本文著录格式]张婧，杨雅琴，王春雪，等.脑卒中后病灶部位与吞咽功能的关系[J].中国康复理论与实践,2014,20(10): 963-966.

早期的研究根据脑损伤之后出现吞咽异常来推测脑内控制吞咽功能的部位，比如丘脑、小脑、基底节损伤会导致吞咽困难[1]。有研究者根据脑血管病的损伤部位及临床表现来推测吞咽中枢皮质的定位[2]。临床病例研究是最早用于分析判断人类皮质吞咽中枢的模型，例如大脑皮层及脑干卒中可引起误吸、舌骨喉机制异常[3]，吞咽事件的时间顺序异常及协调异常，感觉损伤等。目前吞咽皮层中枢的定位研究主要根据功能影像学、脑磁图等先进的影像学方法来进行，但是脑卒中后患者的吞咽功能改变的病例研究，尤其是单纯某个部位的卒中，而不伴有其他部位的损伤病例，对吞咽中枢的功能定位研究具有极其重要的意义。

因为吞咽肌为双侧联合运动，皮质脑干束对吞咽肌的支配为双侧性支配。通常认为脑卒中损伤双侧的皮质延髓束可导致吞咽异常，单侧皮质延髓束损伤则不会造成吞咽障碍。事实上，目前多种研究手段已经发现脑内存在多个吞咽皮质，且每侧半球均存在吞咽指令信号的下传通路[4]。如果这些部位因脑卒中导致直接损伤，则对吞咽信号的形成及下传均会造成影响，从而导致吞咽困难。本研究的目的就是通过对脑卒中患者病灶分布部位及吞咽功能的观察，明确病灶部位对吞咽功能的关系，为吞咽功能的中枢控制功能提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京天坛医院神经内科2005年6月～2007年4月间连续住院的缺血性脑卒中患者，符合世界卫生组织卒中诊断标准[5]。

纳入标准：①18岁以上缺血性脑卒中；②符合苏格兰国家指南中脑卒中后吞咽困难的定义，且临床评估存在吞咽障碍；③病情允许能够前往放射科接受电视透视检查(videofluoroscopy,VF)。

排除标准：①病情不允许移动；②伴有严重的重要脏器功能异常；③拒绝进行电视透视检查；④伴有其他的神经系统疾病如脑肿瘤、脑变性病、肌肉病变等。

1.2 研究方法

入院后患者完善头颅MRI检查，记录所有脑卒中病灶的部位，包括新鲜卒中病灶以及既往陈旧的卒中病灶，例如小的腔隙性梗死病灶或者既往脑出血遗留的陈旧性液化病灶。记录VF下是否存在误吸，是否存在口期或咽期的吞咽困难，是否存在咽期吞咽的延迟。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.0统计学软件进行分析。本组资料均为分级变量，故对不同卒中部位患者的误吸、吞咽异常进行χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

满足条件患者共211例，同时获得VF评估资料以及头MRI资料的患者共有169例。本组病例均存在临床评估上的吞咽障碍。VF吞咽评估结果显示，共有3例患者因口期影像缺失，咽期未见异常，从而无法判断其VF下总体吞咽功能是否异常。159例患者存在吞咽功能异常(口期或者咽期异常)，有7例未发现总体吞咽功能的异常。VF下有9例口期影像缺失，无法判断其口期是否正常。除该9例之外，共有72例存在口期异常。所有患者咽期影像均可识别，共有150例存在咽期异常。误吸者共有94例。将患者根据卒中损伤部位不同分为11个类型，每个类型中的患者例数及误吸例数见表1。

本组患者中，1例患者单独累及皮质，为右侧岛叶及岛盖受累。有9例患者单纯累及皮层下白质，多数位于放射冠。在29例灰白质损伤的患者中，皮质损伤部位均有额叶受累，有的同时累及顶叶、颞叶、岛叶中的1个或多个。单侧半球受累的共39例。双侧半球受累的32例。没有单独累及中脑或小脑的患者。幕上及幕下都有损伤的患者65例。不同部位受累的患者，其VF下吞咽障碍的比例(χ2=6.487,P=0.593)及误吸的比例(χ2=8.226,P=0.412)无显著性差异。见表1。

根据患者卒中病灶的部位，分为幕上、幕下组，单侧、双侧幕上组，延髓以上及延髓组，其相应的误吸有无，VF下整体吞咽功能、口期及咽期是否正常的分析结果见表2。可以看出，延髓损伤有易于误吸的趋势(P=0.056)；幕上及幕下组，延髓以上及延髓组之间，VF下口期异常存在显著性差异(P＜0.05)。

表1 卒中部位的分类、病例数、误吸例数及其百分比

表2 不同病灶分类中VF下吞咽功能检查的结果

3 讨论

本研究显示，脑卒中吞咽困难患者中，病灶位于幕上的占42%(71/169)。其中单侧半球损伤39例，占幕上损伤的54.9%(39/71)。其中38例患者存在VF下吞咽障碍，17例存在误吸。1例单侧皮质下白质损伤的患者没有VF下的吞咽异常。该结果提示单侧半球的损伤可以造成吞咽障碍[6]。

本组患者有皮质单独受累的1例是右侧岛叶及周围岛盖的脑卒中患者。岛叶及额叶岛盖的联合损伤导致吞咽功能恢复期延长，从而导致误吸风险延长[7]。有研究表明，右侧岛叶损伤更容易引起吞咽障碍[8]。影像学研究中，自动吞咽与自主吞咽都可激活岛叶。解剖研究发现岛叶接受并向几个参与吞咽的脑区发出投射，这些脑区包括前运动皮质的外侧及中部，初级感觉区及次级感觉区，额、顶、颞叶岛盖及眶额皮质，前扣带回[9]，涉及多种感觉、感觉运动的整合，并很可能协调吞咽中的口咽运动顺序，在吞咽的调控中起重要作用，损伤后容易导致吞咽异常[10]。

在29例皮质及皮质下白质卒中的患者中，均累及额叶，有的同时累及顶叶、颞叶、岛叶中的1个或多个。额顶叶是中央回所在的脑叶，病灶往往造成中央回的损伤，中央回是参与吞咽功能调节的重要脑区，因此损伤后易造成吞咽异常。既往的影像学研究提示，吞咽皮质是多灶性、分散性的，但作为一个功能整体调节吞咽[11-12]，包括初级感觉运动皮质、岛叶、补充运动区、扣带回、顶枕叶等。不同皮质区域有不同的细胞构筑特点及功能，提示在调节吞咽中作用不同。吞咽皮层在启动和调节吞咽中发挥整合作用[13]。

皮层下白质，如放射冠的损伤，往往会影响吞咽皮层的指令信号下传能力，使得到达延髓吞咽中枢模式发生器的递质含量降低或者不同时释放，从而影响吞咽功能[4]。在本组病例中，皮质下白质病灶位于放射冠、内囊、半卵圆中心。在单侧半球脑卒中患者中，有9例患者单纯累及皮层下白质，多数位于放射冠，8例出现吞咽障碍。皮质与皮质间、皮质与皮质下白质之间的连接受到损伤，尤其是脑室旁白质(periventricular white matter,PVWM)内包括从口面代表区下行的锥体束的损伤，可降低传入延髓吞咽中枢的阈值，增加吞咽困难及误吸的风险[11,14]。内囊是幕上吞咽网络的一个关键部位，损伤后误吸风险显著增加[7]。

脑干与小脑损伤的有33例，没有中脑单独受累的病例。脑桥损伤的有13例，延髓损伤者11例。脑干任何2个部位或以上的损伤者3例。同时累及脑干及小脑的有6例。一个系统综述显示脑桥及延髓卒中可显著增加吞咽障碍的风险[15]。脑桥损伤有可能累及了桥脑的吞咽中间神经元或者从脑桥经过的皮质脑干束，从而导致吞咽异常。延髓损伤的11例患者，因累及延髓的吞咽中枢而导致吞咽障碍。在同时累及脑干及小脑的3例患者均有吞咽异常。小脑也是吞咽任务中被激活的脑区。既往研究显示刺激小脑蚓腹侧能触发吞咽。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能[16]。

本研究显示，幕上病灶的患者更容易损伤口阶段(P=0.028)。幕上病灶是指脑干水平以上的病灶，主要累及吞咽皮质、皮质下白质、基底节。由于大脑皮质例如岛叶、运动区/运动前区控制口自主运动及口面吞咽肌群活动[17]，额下回后部(BA44区)与舌及口面运动有关[7]，从而导致皮质损伤后口阶段也容易损伤。吞咽皮质及皮质下区域主要是控制口阶段运动顺序，生理上，皮层驱动舌及颏下肌是启动自主吞咽的必要条件[13]。吞咽皮质可能较少参与咽阶段的调节[18]。皮质下白质是吞咽皮质信息下传通路。口阶段异常，例如舌功能异常，或者口传送食团的异常，是皮质下神经轴突损伤的一个标志[14]。基底节与感觉运动区、补充运动区等大脑吞咽皮层，以及丘脑、脑干存在功能相关的环路联系，参与自主运动的计划，损伤后可以导致自主运动包括自主吞咽的损伤[19]。如果以延髓为分界，在76例延髓以上水平损伤的患者中，41例出现口阶段异常。而延髓损伤的11例患者，10例存在咽阶段损伤，仅有1例有口阶段异常(P=0.005)。这些患者中9例为延髓背外侧综合征，临床通常除了声音嘶哑外没有明显构音障碍，咀嚼及口自主阶段的推进动作均无明显异常，这与吞咽皮质及其下传通路、三叉神经运动核、舌下神经核没有损伤有关。

幕上及幕下均有卒中病灶的患者共65例，但VF下吞咽正常者4例，这可能有以下原因：①患者吞咽功能在VF检查前逐渐恢复；②患者接受VF检查时，为了避免误吸而非常小心地吞咽；③因给予的钡剂量少(一般为5 ml或更少)，吞咽难度较小，可能使患者在检查中表现为正常吞咽；④病灶体积小，没有或较少累及到吞咽指令信号下传的通路。

本研究将既往有陈旧的病灶也计入损伤部位之内。因为既往的陈旧病灶已经可能对吞咽皮质或者其下行通路造成损伤。本次卒中后新病灶对吞咽皮质功能的损伤应叠加在既往病灶的基础之上。

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Relationship between Lesion Sites of Stroke and Swallowing Function

ZHANG Jing,YANG Ya-qin,WANG Chun-xue,ZHAO Xing-quan,WANG Yong-jun.Neurology Department,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

ObjectiveTo explore the relationship between lesion sites of stroke and swallowing function.MethodsIschemic stroke patients consecutively admitted into the stroke unit were screened in this study.The new and previous lesion sites of stroke,dysphagia and aspiration under videofluoroscopy(VF)were recorded and their relation was analyzed.Results211 patients were included and 169 patients had completed the MRI and VF examination.159 patients had dysphagia and 94 had aspiration under VF.72 patients(9 missing)were found disorder in oral phase and 150 in pharyngeal phase.There was no significantly difference in dysphagia under VF and in aspiration among different lesion sites(P＞0.05).Patients with stroke in medulla tended to happen aspiration(P=0.056).Stroke sites above the tentorium of cerebellum(P=0.028)or above medulla(P=0.005)may cause disorder in oral phase.ConclusionThe stroke injury in brain cortex,white matter, brainstem and cerebellum or hemisphere could lead to dysphagia and aspiration.The injury of medulla may cause aspiration.Lesion of brain hemisphere or above the medulla could result disorder in oral phase of swallowing.

stroke;lesion site;videofluoroscopy;dysphagia;aspiration

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.016

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0963-04

2014-06-04

2014-07-24)

1.国家科技支撑计划项目(No.2013BAI09B03)；2.北京脑重大疾病研究院项目(No.BIBD-PXM2013_014226_07_000084)。

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所，北京市100050。作者简介：张婧(1974-)，女，汉族，山西襄汾县人，博士，主治医师，主要研究方向：脑血管病后吞咽障碍。通讯作者：王拥军(1962-)，男，汉族，博士生导师，教授。E-mail:yongjunwang1962@gmail.com。