家属强化教育对卒中后吞咽障碍患者营养状况的影响

牛敬雪，谢家兴，张红云，卜宏伟，王微平，李淑会

·康复护理·

家属强化教育对卒中后吞咽障碍患者营养状况的影响

牛敬雪，谢家兴，张红云，卜宏伟，王微平，李淑会

目的探讨卒中后吞咽障碍患者家属的强化教育对患者营养状况的影响。方法经纳入标准吞咽功能评估诊断为吞咽障碍的脑卒中患者42例，将患者及其家属随机分成干预组(21对)和对照组(21对)。干预组陪护家属给予强化教育，每次5～10 min，每周1次，持续1个月；对照组家属仅进行常规健康教育。两组患者均接受药物及常规吞咽功能训练。1个月后比较两组患者的血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、健侧肱三头肌皮褶厚度(TSF)、健侧上臂肌围(AMC)。结果干预组患者的Hb、ALB、健侧TSF和AMC均高于对照组(P＜0.05)。结论对卒中后吞咽障碍患者的家属进行吞咽障碍康复管理的强化教育，可有效改善卒中后吞咽障碍患者的营养状况。

脑卒中；吞咽障碍；强化教育；营养状况

[本文著录格式]牛敬雪，谢家兴，张红云，等.家属强化教育对卒中后吞咽障碍患者营养状况的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(10):998-1000.

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，发生率可达22%～73%[1-2]。吞咽障碍常导致吸入性肺炎、脱水、营养不良、支气管痉挛、气道阻塞等多种严重并发症[3]，严重影响患者的预后。

营养不良是卒中后吞咽障碍患者的一个常见并发症，约有48%的卒中后吞咽障碍患者发生营养不良[4-5]。机体的营养状态直接影响脑卒中的转归，是导致死亡、残疾，并发症增加以及住院时间延长的独立危险因素[6-7]。

因此，早期康复治疗过程中评估营养状态，并针对营养不良，及时、合理地进行营养干预，将使大多数患者各项功能得到不同程度的改善，对提高其生活质量、改善预后有着积极的意义。本研究拟探讨对卒中后吞咽障碍患者家属的强化教育在改善卒中后吞咽障碍患者营养状况方面的应用效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择中国康复研究中心北京博爱医院2013年1月～2014年2月在神经康复科住院的脑卒中患者42例。其中男性23例，女性19例；年龄45～78岁，平均(56.26±12.74)岁；脑出血18例，脑梗死24例。

诊断均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[8]，并经头部CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死。

患者入选标准：①病程＜1个月；②格拉斯哥昏迷量表评分＞8分。

患者排除标准：①伴肿瘤；②伴胃肠道疾病；③伴严重的肝肾功能障碍；④伴严重的内分泌和代谢疾病；⑤伴外伤、手术等影响营养状况的内、外科疾病。

家属入选标准：①家属与患者的关系为配偶、父母或子女；②年龄≥18周岁；③无智力和精神问题；④每周至少探视3次；⑤自愿参与。

42名家属，其中男性20名，女性22名；年龄28～67岁，平均(44.13±12.04)岁；配偶32名，子女10名。

用随机数字表将入选的家庭分为干预组(n=21)和对照组(n=21)，两组家属的性别、年龄、文化程度、与患者的关系无显著性差异(P＞0.05)，两组患者的性别、年龄、卒中类型、部位无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均给予降压、改善脑循环、营养脑细胞等常规药物治疗以及冰刺激、摄食训练等吞咽功能训练。

对照组仅给予家属常规的健康教育。

干预组在常规健康教育的基础上进行强化教育。即患者入院后，给予家属每周1次，持续1个月的强化健康教育，介绍吞咽障碍的定义、危害，吞咽功能训练的目的、意义及方法。

患者入院24 h即给予第1次健康教育，主要介绍吞咽障碍的定义及危害。入院1周内，在患者进行吞咽功能训练的同时，向家属介绍吞咽功能训练的目的、意义及方法。

入院后的第2～4周，进行3次健康教育，内容同上，每次5～10 min。

健康教育均由受过专门培训的2名护理人员完成。

所需营养由营养师依据中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组推荐的方法计算，进行营养补给。

入院时均给予留置胃管，鼻饲饮食。每周进行吞咽功能评价。如果吞咽功能恢复，则改由经口进食。

1.3 吞咽障碍评估

采用标准吞咽功能评估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]判定患者是否存在吞咽障碍。

观察患者：①是否意识清楚，对言语刺激有反应；②能否直立坐位，维持头部位置；③有无自主咳嗽能力；④有无流涎；⑤舌的活动范围；⑥有无呼吸困难；⑦有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音。

上述指标出现1项异常，即认为存在吞咽困难。

如上述指标均无异常，进一步行吞水试验：吞咽5 ml水3次，60 ml水1次。吞咽前后观察：①水漏出口外；②缺乏吞咽动作；③咳嗽；④呛咳；⑤气促；⑥吞咽后发音异常。

如患者出现上述6项表现之一，即终止检查，认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽障碍。如患者上述检查均未出现异常，认为无吞咽障碍。

1.4 营养状况评定

患者入院后即查血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)。Hb正常值为男性120～160 g/L，女性110～150 g/L；ALB正常值为35～50 g/ L。

测量健侧肱三头肌皮褶厚度(contralateral brachial triceps skin fold thickness,TSF)：取肩峰到尺骨鹰嘴的连线中点，用皮褶厚度测量仪测量其底部厚度测量3次，取平均值。

健侧上臂中点围(middle arm circumference, MAC)；用皮尺测量上臂中点周径测量3次，取平均值。

上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)的计算公式如下：

AMC=MAC-(TSF×0.314)[10]

所测值与正常健康人群的人体测量学指标的参考值比较。正常参考值：男性24.0 cm，女性21.0 cm。大于参考值90%为正常，正常值的80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，小于60%为重度营养不良。

所有病例的测量均由受过培训的2名护理人员共同完成。

1.5 统计学分析

所有数据采用双人双录入，采用SPSS 17.0软件进行统计分析，用t检验比较两组的差异，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 实验室检查

干预前，两组患者的ALB、Hb相比无显著性差异(P＞0.05)。干预1个月后，干预组的ALB、Hb均显著高于对照组(P＜0.001)。见表1。

2.2 健侧TSF和AMC

干预前，两组健侧TSF和AMC相比无显著性差异(P＞0.05)。干预1个月后，干预组男、女患者健侧TSF和AMC均高于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 干预后两组男性患者健侧TSF、AMC的比较(cm)

表3 干预后两组女性患者健侧TSF、AMC的比较(cm)

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，导致各种营养成分摄入减少，营养状况恶化，进而降低机体的免疫力、增加机体的感染机会，影响脑卒中的转归[11]。更有研究指出，营养不良是脑卒中患者预后较差的直接原因[12]。现有的多项研究报告显示，通过加强吞咽功能训练，在受损伤的大脑皮质相应区域发现有新的突触建立，吞咽障碍可以通过吞咽功能的训练得到改善[13]，营养状况因此也会得到进一步的改善。脑卒中患者自理能力受限，吞咽功能训练多由家属辅助完成，因此对患者家属进行吞咽功能训练来改善患者营养状况也很有必要。

本研究通过对卒中后吞咽障碍患者的家属进行强化教育改善患者的营养状况。干预组经过1个月的强化教育后，再次测量患者Hb、ALB以及健侧TSF和AMC。结果显示，家属强化教育后，患者营养状况的各个指标均优于家属常规教育的患者。分析原因，强化教育与常规教育相比，教育频次增加，教育内容更有针对性，教育的时间选择在患者进行吞咽训练的同时，通过这种在环境中重复强化教育，使家属在接受教育时注意力更加集中，获得的印象更深刻、记忆更牢固。对脑卒中患者，尤其是在急性期，多有意识障碍和运动障碍，难以很好地理解并遵循吞咽功能训练；家属与患者共同经历这个过程，并参与治疗决策的制定，更利于患者消除紧张、焦虑，接受各项治疗和护理。

本研究选取目前国际上应用较多的床旁评估工具SSA。SSA操作简便、易行、容易掌握，是目前最适合护理人员使用的敏感性和特异性均较好的床旁评估工具[9]。本研究中吞咽障碍患者的筛选由受过专业培训的护士完成。护士作为与患者接触最多的临床一线医务人员，能第一时间收集患者的病情变化并掌握其动态变化，了解患者吞咽功能的恢复情况，可以对患者的吞咽功能做出及时、正确的评价。临床上吞咽功能的评估多由医生或语言治疗师完成[14]。由护士进行吞咽功能的评价，可以将有限的医生和语言治疗师资源用于那些更需要进一步评价和治疗的患者，对合理分配医疗资源、提高医疗服务的质量具有非常重要的意义。

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，可引起患者营养不良，进一步导致死亡、残疾及一系列严重的并发症，严重影响预后。本研究通过对卒中后吞咽障碍患者家属进行有针对性的强化教育，有效地改善患者的营养状况，提高吞咽功能训练的康复效果。同时，能使有效的医疗卫生资源得到合理的配置。因此，建议在今后的临床工作中推广强化健康教育。

[1]Baroni AF,Fábio SR,Dantas RO.Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients[J].Arq Gastroenterol,2012,49 (2):118-124.

[2]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(3): 677-682.

[3]Teasell R,Foley N,Doherty T,et al.Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83(1):1013-1016.

[4]Rosenbek JC,Robbins JA,Roecker EB,et al.A penetration-aspiration scale[J].Dysphagia,1996,11(2):93-98.

[5]Ha L,Iversen PO,Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients[J].TidsskrNorLaegeforen,2008,128(17): 1946-1950.

[6]王少石,郑天衡,陈真理.早期肠内营养治疗对急性卒中近期预后的影响[J].中华内科杂志,2007,46(5):366-369.

[7]Food Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the Food trial[J].Stroke,2003,34(6):1450-1456.

[8]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[9]WestergrenA.Detection of eating difficulties after stroke:a systematic review[J].Int Nurs Rev,2006,53(2):143-149.

[10]吴国豪.实用临床营养学[M].上海:复旦大学出版社,2006: 16-18.

[11]石向群,杨金升,杨树琛,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响[J].中国临床康复,2003,7(19): 2704-2708.

[12]刘桂冬,傅毅,张璟,等.急性脑卒中患者营养状况及其影响因素研究[J].内科理论与实践,2009,4(2):125-127.

[13]Mepani R,Antonik S,Massey B,et al.Augmentation of deglutitive thyrohyoid muscle shortening by the Shaker Exercise[J]. Dysphagia,2009,24(1):26-31.

[14]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

Effect of Intensive Health Education among Families on Nutritional Status of Stroke Patients with Dysphagia

NIU Jing-xue,XIE Jia-xing,ZHANG Hong-yun,BU Hong-wei,WANG Wei-ping,LI Shu-hui.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of intensive education among the families on nutritional status of the stroke patients with dysphagia.Methods42 stroke patients with dysphagia diagnosed with Standard Swallowing Assessment were enrolled in the study.The patients and their families were randomly divided into intervention group(21 pairs)and control group(21 pairs).The families of the intervention group were given the intensive health education,5～10 minutes each time,once a week for 1 month.The families of the control group were only given routine health education.The two groups of patients received conventional drug and swallowing function training.Hemoglobin(Hb),serum albumin(ALB),contralateral brachial triceps skin fold thickness(TSF)and arm muscle circumference(AMC)were measured 1 month latter.ResultsHb,ALB,TSF and AMC in the intervention group were higher than in the control group(P＜0.05).ConclusionIntensive education among the families may improve the nutritional status of stroke patients with dysphagia.

stroke;dysphagia;intensive education;nutritional status

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.026

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0998-03

2014-04-23

2014-05-26)

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金(No.2013CZ-31)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：牛敬雪(1986-)，女，汉族，山东淄博市人，硕士，护师，主要研究方向：神经康复护理。通讯作者：谢家兴，副主任护师。E-mail:bjdxjx@126.com。