维持性血液透析患者血脂危险因素分析

吴 鹰，马海智，杨晓琳，王 瑜

（1.云南省大理学院临床医学院内科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民医院眼科，广东 佛山 528000）

维持性血液透析患者血脂危险因素分析

吴 鹰1，马海智2，杨晓琳1，王 瑜1

（1.云南省大理学院临床医学院内科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民医院眼科，广东 佛山 528000）

目的分析维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者影响血脂的因素。方法43例MHD患者常规血液透析前抽取空腹静脉血行实验室检查，分析血脂与年龄、民族、性别、血透龄和血透频率的相关性，P＜0.05的变量选为控制变量进行血脂与实验室指标的偏相关分析；偏相关分析结果为P＜0.05的变量进行血脂与实验室指标的多元回归线性分析。结果单因素相关分析显示仅性别及血透龄和血脂（脂蛋白a除外）的相关性有统计学意义（P＜0.05）。偏相关分析结果示血常规、胆红素、血浆蛋白、果糖胺、透析前血肌酐、二氧化碳结合力、血钾和血钙均与血脂相关（P＜0.05）。多元线性回归分析显示血钙和果糖胺升高是总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白B升高的危险因素；血常规中性粒细胞百分比降低是甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低的危险因素，白细胞计数低是脂蛋白a升高的危险因素；血浆总蛋白降低及血透龄是高密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白A1降低的危险因素（P＜0.05）。结论高血钙、高果糖胺、低血浆总蛋白、血透龄长、血白细胞计数低及中性粒细胞百分比降低是MHD患者影响血脂的危险因素。

血液透析；血脂；心血管疾病

心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)在维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者中的患病率明显高于正常人群，且为透析患者的首位死亡原因。脂质代谢紊乱是CVD的主要危险因素之一，我国有研究发现70.7%的MHD患者存在脂质代谢异常，主要表现为高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-c)降低、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)升高及甘油三酯(Triglyceride，TG)增高[1]。本文通过对我院2011年3月43例MHD患者进行横断面研究，分析寻找影响MHD患者血脂的危险因素，为血透患者血脂异常的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月在我院血液透析中心接受MHD患者43例进行横断面研究，除外不规律行血液透析者及拒绝抽血行相关血液检验者。所有患者均接受纠正贫血和酸中毒、补钙、控制血压等药物治疗。使用德国费森尤斯4008B和4008S血液透析机，及贝朗710500R血液透析机，一次性使用聚砜膜透析器(膜面积1.3 m2、1.4 m2)，碳酸氢盐透析液，血流量为180～250 ml/min，透析液流速为500 ml/min，进行常规血液透析；每次透析时间为4 h；血透频率根据患者病情及交通和家庭经济状况等确定。

1.2 方法 采集患者的年龄、性别、民族、原发病、血透龄及血透频率等临床资料。血液标本为常规血液透析前空腹静脉血，用SYSEM XE2100全自动血细胞分析仪检测血常规，日立7180全自动血液生化分析仪检测血生化指标，包括肝功、肾功、电解质、二氧化碳结合力和血脂，严格按照操作说明进行。

1.3 统计学方法 用SPSS17.0软件进行数据统计分析。连续性变量正态分布采用均数±标准差()表示；偏态分布采用M(QR)即中位数(四分位数间距)表示。正态分布两因素相关性分析采用Pearson相关分析，偏态分布和分类资料的两因素相关性采用Spearman相关分析。偏态分布的连续性变量进行对数转换并经正态检验为正态分布后采用偏相关法分析多因素相关性，结果显示P＜0.05者进入多元线性回归分析；多元线性回归分析采用强制进入和逐步进入法。所有P值均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 共43例MHD患者，原发病为慢性肾炎者26例，糖尿病5例，痛风4例，高血压、左肾切除并右侧多囊肾、泌尿系结石、慢性肾盂肾炎和垂体瘤各1例，不详3例。患者一般资料及实验室指标见表1。

表1 维持性血液透析患者一般资料和实验室指标检验结果[()或M(QR)，例(%)]

表1 维持性血液透析患者一般资料和实验室指标检验结果[()或M(QR)，例(%)]

注：CO2cp，二氧化碳结合力。

2.2 血脂与一般资料的相关性 血脂与年龄、民族及血液透析频率之间未发现有相关性(P＞0.05)；但性别及血透龄与血脂的相关性有统计学意义(见表2)；但脂蛋白a[Lipoprotein(a)，Lp(a)]与年龄、民族、血液透析频率、性别及血透龄的相关性均无统计学意义。

表2 维持性血液透析患者血脂与性别及血透龄相关性的单变量分析

2.3 血脂与实验室指标的相关性 经控制性别及血透龄变量后，血脂与部分实验室指标呈相关性(见表3)，其余变量(表中未列出)与血脂的相关性无统计学意义(P＞0.05)

2.4 血脂与实验室指标的多元线性回归分析 自变量中性别及血透龄为强制进入，其他入选变量为偏相关分析中P＜0.05的变量，采用逐步进入法。分析结果(见表4)表明，高血钙和高果糖胺(Fructosamine，FMN)是总胆固醇(Total cholesterol，TC)、LDL-c及载脂蛋白B(Apolipoprotein B，apoB)升高的独立危险因素，高FMN也与载脂蛋白A1(Apolipoprotein A1，apoA1)升高有关；血常规中性粒细胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的独立危险因素，白细胞计数低是Lp(a)升高的独立危险因素；而二氧化碳结合力与TG正相关；血浆总蛋白降低及血透龄较大是HDL-c及apoA1降低的独立危险因素，但血透龄和apoB负相关。性别不是影响血脂的危险因素。

表3 维持性血液透析患者血脂与实验室指标相关性的偏相关分析a

表4 维持性血液透析患者血脂与实验室相关指标的多元线性回归分析

3 讨 论

心血管疾病是慢性肾功能衰竭终末期及血液和腹膜透析患者的常见并发症及死亡原因，血脂代谢紊乱是CVD的独立危险因素，其中Lp(a)是维持性腹膜透析患者动脉粥样硬化的危险因素[2]，而血脂代谢紊乱在MHD患者中发生率高达70.7%[1]。研究发现血液透析可以使MHD患者HDL-c降低，而LDL升高[3]；Kirmizs等[4]研究发现MHD患者心血管发病率与apoA1负相关，与apoB和apoB/apoA1比值正相关，血透患者合并有CVD时比不合并CVD者血清apoB、apoB/apoA1比值及Lp(a)更高，而apoA1更低。

MHD患者血脂异常的类型在不同文献中报道各有不同。Maheshwari等[5]发现MHD患者TG和Lp(a)较正常对照高，HDL-c降低，胆固醇和LDL-c与正常对照无差异。Samouilidou等[6]发现HDL-c在血液透析和腹膜透析人群中均降低，其中HDL3-c亚型低于正常对照，HDL2-c与正常对照无差异，他们亦报道MHD患者TG较高，同时氧化修饰LD L(Oxidative modification of low-density lipoprotein-cholesterol，ox-LDL)升高非常明显，比正常对照升高了近10倍。Lobo等[7]发现，血透患者弱氧化型LDL[Minimally oxidized LDL，即Electronegtive LDL，LDL(-)]较正常人群高，而其自身抗体anti-LDL(-)IgG则较低，这可能使MHD患者易患心血管疾病的危险性增高。但Osorio等[8]报道MHD患者LDL-c和ox-LDL均降低，不过分析认为ox-LDL降低并不意味着动脉硬化危险性下降，反而可能更高，因为能捕获ox-LDL的巨噬细胞清道夫受体在终末期肾病人群中升高；此外他们发现MHD患者同型半胱氨酸升高，这可能也是动脉粥样硬化的危险因子之一；与Maheshwari等[3]的研究结果不同，他们发现MHD患者胆固醇比对照组低。

李寒等[1]发现男性、血透龄长及移植肾衰竭是血脂代谢紊乱的独立危险因素。本研究结果亦显示血透龄长是HDL-c和apoA1降低的危险因素，不过结果显示血透龄长也可以降低apoB；虽然在单因素相关性分析中性别与血脂[Lp(a)除外]相关，但多因素分析结果却未显示有统计学意义，这可能与样本量较少有关。

钙离子是动脉粥样硬化发生发展中的关键因素之一，终末期肾病钙磷代谢异常，异位钙化常见，高钙血症在MHD患者中的发生率亦不低。本文分析结果显示血清钙升高是MHD患者TC、LDL-c和apoB升高的危险因素。有研究显示MHD患者钙磷乘积与胎球蛋白A呈负相关，胎球蛋白A可以抑制异位钙化，但在MHD患者中下调，胎球蛋白A与动脉粥样硬化病变的进展及CVD死亡率呈负相关[9]。

本文结果显示果糖胺升高是TC、LDL-c及apoB升高的危险因素。果糖胺是血桨中的蛋白质与葡萄糖非酶糖化过程中形成的高分子酮胺结构物质，能反映检测前1～3周内的平均血糖水平。研究发现非糖尿病人群中蛋白质非酶糖化与CVD相关，是CVD的危险因素之一[10]。

本文分析结果显示血常规中性粒细胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的危险因素，白细胞计数低是Lp(a)升高的独立危险因素，这与其他研究结果不同。田枫等[11]以载脂蛋白E基因敲除小鼠研究动脉粥样硬化血脂及炎症反应的关系，结果示动脉粥样硬化组白细胞和单核细胞比正常对照组显著升高。对重庆市老年人群的研究发现血脂异常组白细胞计数比正常对照组高(除外老年男性高TC组，该组白细胞计数低于对照组，但未标示P值)，且白细胞计数与TG正相关[12-13]。王小林等[14]亦发现血脂异常组白细胞计数高，但中性粒细胞百分比在高TC组及混合型高脂血症组较正常组低，不过在高TG及低HDL-c组与正常组无差异。刘海红等[15]研究显示冠状动脉粥样硬化者白细胞计数较正常组高，合并颈动脉粥样硬化时比不合并者高，并发现白细胞计数与LDL-c之间呈正相关。但这些文献中均未涉及Lp(a)。CVD的发生发展有炎症反应的参与，因此逻辑上推测炎症细胞应升高，本文分析结果可能与样本量小、横断面研究等局限性有关。MHD人群中炎症细胞与血脂及心血管疾病的关系是否与非MHD人群相同需要进一步的研究。

慢性肾脏病非透析患者CO2cp与TC、TG及HDL-c均呈正相关，白蛋白与TC和TG负相关[16]。MHD患者血浆白蛋白亦与TG、apoB和Lp(a)负相关，而与HDL-c、apoA1呈正相关[17]。本文亦发现CO2cp升高是高TG的独立危险因素，而血浆总蛋白降低是HDL-c及apoA1降低的独立危险因素。慢性肾功能衰竭患者普遍存在蛋白质能量营养不良，而血液透析可使MHD患者血浆白蛋白进一步降低[17]，因此纠正MHD患者营养不良有利于控制血脂。

综上所述，维持性血液透析患者血脂受到多方面因素的影响，包括血透龄、炎症状态如外周血白细胞及中性粒细胞百分比、平素血糖水平、血清钙浓度、长期酸中毒及营养状况等，控制这些因素有利于血脂的调控，进而降低心血管疾病风险。

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Risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis.

WU Ying1,MA Hai-zhi2,YANG Xiao-lin1,WANG Yu1.
1.Department of Internal Medicine,Clinic College of Dali University,Dali 671000,Yunnan, CHINA;2.Department of Ophthalmology,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis(MHD).MethodsBlood simple of 43 MHD patients were obtained for laboratory tests before routine hemodialysis.The correlation between serum lipid and clinical characteristics including age,gender,ethnicity,dialysis vintage and dialysis frequency was analyzed.Pearson and spearman correlation were used to assess the relationship between serum lipid and clinical characteristics and variables were treated as control variables in partial correlation analysis when P＜0.05.Partial correlation was used to assess the relationship between serum lipid and laboratory parameters.Multivariable linear regression was used to assess the association of serum lipid and some laboratory parameters which were significantly related to serum lipid in partial correlation.ResultsOnly gender and dialysis vintage were significantly related to serum lipid(but not lipoprotein(a))in univariate correlation analysis.Blood component,bilirubin,plasma protein,fructosamine,pred-dialysis serum creatinine,CO2cp,serum potassium and calcium were significantly related to serum lipid in partial correlation analysis.Multivariable linear regression showed that increased serum calcium and fructosamine were risk factors of higher total cholesterol(β equal to 0.434,0.403,respectively),higher low density lipoprotein cholesterol(β equal to 0.397,0.395,respectively)and higher apolipiprotein B(β equal to 0.25,0.307,respectively).Meanwhile,Lower neutrophil percentage was risk factor of higher triglyceride(β=-0.357) and lower high density lipoprotein cholesterol(HDL-c)(β=0.358)and white blood cell counts decrease was risk factor of higher lipoprotein(a)(β=-0.406).Additionally,total protein decrease and longer dialysis vintage were risk factors of lower HDL-c(β equal to 0.367,-0.378,respectively)and apolipoprotein A1(β equal to 0.272,-0.343,respectively), P＜0.05.Conclusion Higher serum calcium,higher fructosamine,lower plasma total protein,longer dialysis vintage, lower white blood cell counts and neutrophil percentage may act as risk factors of lipid profile in MHD patients.

Hemodialysis;Serum lipid;Cardiovascular disease

R459.5

A

1003—6350（2014）09—1271—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0493

2013-10-18)

吴 鹰。E-mail:wuying768@hotmail.com