重用滋阴法对慢性心功能不全患者心率控制的影响

梁宏宇 卞继芳 李典鸿

（广东省第二中医院，广东 广州 510095）

重用滋阴法对慢性心功能不全患者心率控制的影响

梁宏宇 卞继芳 李典鸿

（广东省第二中医院，广东 广州 510095）

目的观察在温阳利水的基础上重用滋阴法对阳虚证之慢性心功能不全（CHF）的疗效及对心率的影响。方法将60例患者随机分为两组，每组30例。治疗组在真武汤的基础上加用较大剂量滋阴中药，对照组采用真武汤加减治疗。观察治疗前后的心脏彩超结果、B型脑钠肽（BNP）水平、心率，比较两组疗效。结果两组治疗后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）、BNP、心率均与本组治疗前相比有明显改善（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。治疗组总有效率为86.67％，高于对照组的73.33％（P＜0.05）。两组安全性指标均未见异常。结论阳虚型慢性心功能不全在温阳利水的基础上，重用滋阴法优于常规治疗，机制可能与调节神经内分泌，减慢心率有关。

慢性心功能不全 滋阴法 心率 BNP

近年来，随着老年化社会的到来，慢性心功能不全（CHF）已经成为心脏病终末期的主要疾患，CHF其原因多种多样，最后引起心脏结构或功能性的变化，导致心室充盈和射血能力受损，同时伴有神经内分泌异常激活以及心肌重构等分子机制异常。笔者根据 “善补阳者必于阴中求阳”的中医理论，在临床上探索使用大量的滋阴药物，观察对CHF患者心率和血浆中B型脑钠肽（BNP）的作用。观察滋阴法对阳虚证CHF患者的疗效和对心率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》中相关标准［1］，心功能分级标准参照美国纽约心脏学会（NYHA）制定的心功能分级标准［2］，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）＜50％的患者。中医诊断标准参照《中医内科学》制定。主证：气促动则加重，神疲，乏力，畏寒，肢体浮肿，尿少，舌胖大或淡胖，苔白，脉沉细或结代；（每项1分，超过4分才诊断阳虚证）。所有患者均知情同意。排除标准：急性心梗引起的心衰，合并急性感染，合并脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神疾患，怀疑或确有酒精、药物滥用病史。

1.2 临床资料 选取自2012年1月至2012年12月广东省第二中医院住院及门诊的阳虚证之CHF患者60例。按随机数字表法随机分为两组。治疗组30例，男性17例，女性13例；年龄50～80岁，平均65.54岁；冠心病18例，高血压性心脏病7例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病2例。对照组30例，男性16例，女性14例；年龄61～78岁，平均61.86岁；冠心病17例，高血压性心脏病6例，肺源性心脏病1例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病3例。两组患者在年龄、性别、病因、病程及心功能分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均按照心力衰竭常规处理，给予卧床休息、吸氧、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、扩血管药及原发病的药物治疗，对照组在基础诊疗上加用温阳益气、活血利水剂，以真武汤加减治疗，治疗组则在真武汤的基础上加用大量地黄，麦冬各10～50 g滋补心肾之阴。

1.4 观察指标 （1）安全性指标。治疗前后三大常规、肝肾功能。（2）疗效指标。观察治疗前后临床症状、体征；超声心动图检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）；并于治疗前、后清晨空腹采集静脉血送检，测定血清BNP；测定两组治疗前后平均心率。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］拟定。显效：用药后心功能提高2级或以上。有效：用药后心功能提高1级。无效：用药后心功能无恢复或恶化。

1.6 统计学处理 应用SPSS统计软件。计量资料采用t检验和配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。结果示治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心脏彩超结果比较 见表2。两组治疗后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）均得到改善（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组LVEF、LVDD改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后超声心功能参数比较（±s）

表2 两组治疗前后超声心功能参数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别 LVEF（％） LVDD（mm）治疗组 治疗前 38.21±4.56 64.21±7.50（n＝30） 治疗后 51.35±7.32**△ 55.21±6.80**△对照组 治疗前 40.50±7.22 66.55±5.60（n＝30） 治疗后 48.11±8.23* 58.29±9.90**

2.3 两组治疗前后BNP水平比较 见表3。两组治疗后BNP均低于治疗前（P＜0.01），且治疗组治疗后BNP下降幅度优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后BNP水平比较（pg/mL，±s）

表3 两组治疗前后BNP水平比较（pg/mL，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 2615.30±289.56 1193.10±145.32**△△对照组 30 2515.22±314.52 1624.21±230.21**

2.4 两组治疗前后心率比较 见表4。两组治疗后心率均低于治疗前（P＜0.01），且治疗组心率低于对照组（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后心率比较（次/min，±s）

表4 两组治疗前后心率比较（次/min，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 105.0±9.7 80.6±8.5**△对照组 30 102.5±8.2 89.3±6.3**

2.5 不良反应 两组治疗前后三大常规，肝肾功能均无明显变化。

3 讨论

交感神经系统激活是CHF最早的神经体液变化之一。在早期对血流动力学有一定代偿作用，通过加快心率、增加心肌收缩力和小动脉张力，增加外周血液灌注；但长期过度激活可加速心衰恶化。近年一些大规模的临床试验研究（MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等）［4-6］结果表明，β受体阻滞剂能够显著改善心衰患者临床症状、左心功能，减少猝死，降低病死率和住院率。SHIFT研究表明，心率增快是心力衰竭的危险因素，选择性控制心率可改善其预后［7］。故此，现代医学治疗心功能不全已从强心、利尿等对症治疗向调节神经内分泌治疗发展，以期改善患者预后，延长寿命。

中医既往治疗CHF多根据心衰“气虚血瘀”的基本病机，采用温阳利水、活血化瘀治法，多以附子、桂枝、人参等加强心脏收缩力、增快心率为主的药物，辅以利尿活血化瘀药物，短期的确有一定效果。但笔者从临床发现以下问题：对于一些原发因素无法解除的疾病，如无法血运重建的缺血性心肌病，扩张性心肌病等等，加强心脏收缩等于疲马加鞭，对患者的生存质量没有多大改善；临床上很多心衰患者有便秘、舌红苔黄、发热等局部郁热，或者上热下寒、寒热错杂等证候，单纯温阳利水往往效果不佳，且利水伤阴，温阳也伤阴，患者易出现燥热加重等局面。

故在临床上如何解决“降低心率”和“减少伤阴”就显得颇为重要。中医理论有“善补阳者必于阴中求阳”之说，且滋阴中药具有降低心率调节交感神经系统的作用［8-9］。“肾为真阴之本”，而心衰病位在“心”，选用生地黄、麦冬两味滋阴药物，其中生地黄滋肾阴，麦冬滋心阴，可增强真武汤原方滋阴的力量，较好地解决温阳利水所致心率快、伤阴之弊。

本研究表明，治疗组在真武汤的基础上重用滋阴法可改善心衰的指标优于比对照组，其心率也相对较慢，提示在温阳利水的基础上重用滋阴法可能对阳虚证心功能不全有较好疗效，其机制可能通过调节神经内分泌从而降低心率。温阳利水的基础上重用滋阴法值得临床上进一步深入探讨，为中医药通过调节神经内分泌治疗CHF开展新的途径。

［1］中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 ［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］胡大一.心血管内科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2011：172.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：77-85.

［4］CIBIS-Investigators and Committees.The cardiac insufliciency bisoprololstudyⅡ （CIBIS-Ⅱ）：a randomized trial［J］.Lancet，1999，353（9 146）：9-13.

［5］MERIT-HF Study Group.Effect of metoprolot.CR/XL in chronic heartfailure：metoprolol CR/XL，randomized intervention trial in congetistive heart failure（MERIT-HF）［J］. Iancet，1999，353（9 167）：2001-2O07.

［6］Packer M，Fowler MB，Roecker EB，et al.Effect of carvedilol on the morbidity of patientas with chronic heart failure：results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival（COPERNICUS）study［J］.Circulation，2002，106（17）：2194-2199.

［7］Bohm M，Swedberg K，Komajda M，et al.Heart rate as a risk factor in chronic heart failure （SHIFT）：the association between heart rate and outcomes in arandomised placebo-controlled trial［J］.Lancet，2010，376（9744）：886-894.

［8］刘朵，章丹丹，卞卡，等.地黄药理药化及配伍研究［J］.时珍国医国药，2012，23（3）：748-750.

［9］蒋凤荣，张旭，范俊，等.麦冬药理作用研究进展［J］.中医药学刊，2006，24（2）：236-237.

（收稿日2014-04-16）

R541.6+1

B

1004-745X（2014）08-1543-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.065