合理用药监测系统结合综合干预措施促进医院合理用药分析

王世冬，张治然，石 焱

（中国人民解放军第210医院药剂科，辽宁 大连 116000）

近年来，随着科学技术的进步，涌现出许多新药，使疾病的治疗水平有了显著提高，与此同时，药源性疾病也随之增多[1]。接近30%的患者是死于不合理用药而非疾病本身[2]，因此提高用药水平、减少不合理用药刻不容缓。我院应用的合理用药监测系统（PASS）由四川美康医药软件研究开发有限公司和美国First databank公司共同开发，可嵌入医院信息管理系统，实现医药信息查询和医嘱审查的功能，并以不同警示色提醒医师重视监控结果[3]。但仅有警示不足以提升合理用药水平，我院从2013年开始，以临床药师为主体，通过技术干预、行政干预等措施对治疗用药进行综合干预。旨在通过分析干预前后我院门诊处方的医嘱信息，了解综合干预措施的作用与效果，以提高合理用药水平，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料

应用 PASS分别选取我院2012年 1月至 12月（干预前）和2013年1月至 12月（干预后）门诊患者的处方 28 013张和29 310张，进行审查。

1．2 方法

利用PASS分析门诊处方：运用PASS对门诊处方进行实时审查，监测结果以黑灯、红灯、橙灯、黄灯、蓝灯显示在每条医嘱前，然后结合临床具体情况进行分析。黑灯为严重关注信号，表示该条医嘱的药物使用在理论上是被禁止的，使用该药物或按该方法使用本药物或对该对象使用本药物等可能发生致死性或严重危及生命的药品不良反应；红灯为高度关注信号，表示该条医嘱的药物使用在理论上是不被推荐的或需谨慎的，如果使用则可能发生较严重的药品不良反应事件[4]。

综合干预措施：技术干预措施包括药师定时抽查处方，利用PASS对患者医嘱进行分析，详细记录患者的基本信息和警示信息，及时就警示内容与医师沟通并探讨处理方案，提出合理的修改意见，跟踪医嘱修改情况等，同时就发生频率较高的警示向各所有医生进行宣传教育。行政干预措施包括将医嘱审查结果纳入我院医疗质控考评，以每月警示医嘱发生次数（不包括已修改医嘱）为监控指标，给医疗质控打分，并与医师奖金挂钩。

评价标准：以黑灯警示和红灯警示作为研究对象，主要统计2种颜色警示在干预前、后的总发生次数和总发生率，以及2012年和2013年各种不合理用药类型中各色警示的发生次数和发生率。

1．3 统计学处理

应用 SPSS 17．0统计软件，计数资料以百分率(%)表示，行χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2012年和2013年不合理处方数、黑灯严重警告和红灯高度关注警告发生率见表1。可见，综合干预后，不合理处方数量下降，黑灯和红灯警示发生率均较干预前减少（P＜0．05）。干预前后，引起警示的类型变化不大，主要包括药物相互作用、给药途径、药物用法用量不合理及儿童用药警示。

表1 干预前后门诊处方不合理用药警示灯情况[张（%）]

存在药物相互作用：在2012年的1 693条不合理用药医嘱中，抗菌药物与双歧杆菌四联活菌片的联合用药是最突出的问题，干预后因存在药物相互作用而被警示的处方数量大大降低（P ＜0．05）。见表 2。

给药途径：绝大部分不合理警示是由于医师录入医嘱时失误造成，以红灯警示为主，高锰酸钾片、新癀片的发生次数较多（由于涉及药物品种较分散，占比较小，表中不一一列举）。发生此类失误的原因多为医师的责任心不强、工作不严谨，2013年我院通过行政干预手段，将医师的奖金与工作情况挂钩，此类警示数量大为减少（P ＜0．05）。见表 3。

药物用法用量：在不合理用药医嘱中，用法不合理多为存在配伍禁忌。通过一系列干预，2013年此类警示数量较2012年有很大减少（P＜0．05）。给药剂量不合理的多为抗生素类药物，包括头孢哌酮钠舒巴坦钠、氧氟沙星注射液、五水头孢唑林等。见表4。

表2 药物相互作用监测情况

表3 给药途径警示情况

表4 药物用法用量警示情况分析

儿童用药：PASS系统对小于18岁的患者均默认为儿童，且根据患者年龄对医嘱中出现的不适合儿童使用的药物作出提示。由于儿童的身体发育尚未完全，代谢功能与成人有很大差别，因此许多药物都不适宜儿童使用。从表5可见，通过综合干预措施，2013年儿童用药警示出现黑灯的情况大幅度减少（P＜0．05）；但在某些特殊情况下，有些药物对儿童并非绝对禁忌，因此仍存在少量黑灯或红灯警示。

表5 儿童用药警示情况

3 讨论

PASS系统监测结果显示，在红、黑灯问题医嘱中，药物相互作用警示最多，又以抗菌药物与双歧杆菌四联活菌片的联用最常见，这会使治疗效果减弱。雷贝拉唑与多潘立酮的联用也较为突出，前者是抑酸药，会减低多潘立酮口服制剂的生物利用度，但又有文献指出，两者合用的效果优于单独用药[5]，因此联用的确切疗效仍需进一步探讨。在给药途径监测中，绝大部分不合理提示是由于医师录医嘱时失误造成的，其中最突出的问题是注射用胸腺肽和肝素钠的给药途径，二者出现肌肉注射的情况较多，而两者均不适宜肌肉注射，肝素钠肌肉注射甚至引发局部血肿[6－7]。对问题处方的药物用法用量进行分析，头孢哌酮钠舒巴坦钠最常见，如某医师开具处方中，每次6 g，每天注射1次，单次剂量明显超量而给药次数不足。该药为时间依赖性抗菌药物，需12 h注射1次才能维持体内血药浓度，应每日2次[8]。医师对儿童用药应特别谨慎。左氧氟沙星是喹诺酮类药物，传统认为将其用于幼龄儿童可致关节病变，产生永久性损害，但左氧氟沙星滴眼液及左氧氟沙星滴耳液由于是外用制剂，吸收极少，因此可适当用于儿童[9]。

分析干预前、后数据可以看出，我院临床药师的技术干预工作取得了显著成效，临床医师对药师提出的问题非常重视，且能积极采纳合理的用药建议，使警示医嘱的发生率显著降低。而行政干预通过政治和经济手段，充分调动医师的主观能动性，提高其工作的责任感，使失误型不合理医嘱的数量大大减少，表明从思想上对医师用药进行干预也非常必要。

总结PASS综合干预模式，笔者发现尚存在一些不足之处，即PASS中新药资料较少、更新滞后，警示信息的合理性和实用性有待进一步加强；PASS智能化程度不高，综合处理患者信息的能力较差，不能因人而异地判断警示信息的合理性，需要药师结合临床信息加以权衡；药师干预工作的效率尚有待提高，应充分应用信息化技术手段，通过医院内网系统就发生频率较高的警示医嘱进行通报，对最新的药学信息和用药规范进行宣传和教育[10]。

总之，我院PASS的应用为监督不合理用药现象提供了新途径和手段，而综合干预措施则将技术和行政手段有机结合起来，协同管理，形成了规范化、制度化的管理方式，减少了医师选药用药的随意性，降低了药源性疾病的发生率，有助于促进合理用药水平的提高。

参考文献：

[1]周名胜．我国医药产业发展现状及趋势[N]．医药经济报，2013－11－04．

[2]艾 莉，刘立亚．社区老年人安全用药情况调查与建议[J]．解放军护理杂志，2009，26(1A)：19 －21．

[3]辛海莉．利用PASS系统对老年患者住院医嘱的审核与分析[J]．中国药业，2008，17（24）：47．

[4]陈苏宁，张三奇，唐 荔，等．利用PASS对临床住院患者用药医嘱的监测分析[J]．中国药房，2009，17（3）：185 － 196．

[5]史素好．雷贝拉唑与多潘立酮联合用药治疗胃食管反流病的疗效观察[J]．中国实用医药，2013（26）：161 －162．

[7]林 峰．低分子肝素钠注射液临床应用概述[J]．海峡药学，2008，20（7）：106 － 108．

[8]张冬琴．注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应报告[J]．中国处方药，2014，12（4）：35．

[9]田 强，权菊香，赵 桂．氧氟沙星与左氧氟沙星不良反应个案调查与分析[J]．中国临床药理学杂志，2012，28（8）：614 －617．

[10]王 尧，潘永辉．临床药师对临床不合理用药的药学干预与分析 [J]．中外医疗，2014，33（1）：96．