我院退药事件的分析与干预措施

张卫同 ，刘 萍，徐子玲，曹媛媛

（1．中国人民解放军总医院海南分院，海南 三亚 572013； 2．中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853）

长期以来，医院频发退药事件[1]，患者往返于忙碌不堪的诊室、收费及药房窗口，使正常医疗受到很大影响，且医患矛盾时有发生。卫生部2011年修订的《医疗机构药事管理规定》明确指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”[2]。但药房若不接受退药，易造成医患关系紧张，现在患者就医选择越来越大，医院间竞争越来越激烈，都不希望有影响医院声誉的相关事件发生，故在退药问题上药房处于两难地步。如何应对退药问题，笔者就解放军总医院海南分院门诊药房1个年度内所发生的退药事件进行分析，理性地追本溯源，为医院退药管理提供思路，以减少退药事件的发生。

1 资料与方法

提取我院门诊西药房2012年5月至2013年4月发生的退药事件，对退药原因进行汇总，统计并分析所退药品的种类、退药理由、科室分布。运用Excel软件进行数据统计，对退药因素等质性数据进行主题归类分析。

2 结果与分析

2．1 结果

退药处方率：医院门诊西药房2012年5月至2013年4月共调剂处方167 524张，其中退药处方 371张，占总处方量的0．22% 。与所报道的 0．098% ～ 1．08%[3－4]相比，所占比例较低。

退药种类分布：所退药品中抗感染与驱虫药占第1位，占退药数量的18．20%，与其他医院退药统计结果一致[5]。中枢神经系统(CNS)用药紧随其后，占 16．63%，见图 1。

图1 所退药品类别分布

退药理由和原因：由图2可见，1～6项构成我院退药主要原因，患者要求（21．30%）及药品缺货或更换厂家及规格（16．44%）等原因占相当大比例。

图2 371例患者退药原因帕累托图

退药科室分布：从退药科室分布可看出科室对退药的重视程度，有的科室退药事件与患者数量不成正比，明显高于其他科室，见表1。

表1 371例退药事件的科室分布

2．2 退药因素分析

2．2．1 医师因素

电脑或处方程序操作不熟练：有的为录错药名、剂型或用法用量，如左氧氟沙星眼膏录成氧氟沙星眼膏，还有将住院患者处方录入门诊药房，导致患者不能划账，若要重新录入到住院药房需先退药。

医师耳误或患者口误：我院医师多从北京抽调，与海南当地患者语言交流有一定障碍，有的患者买药叙述口误，取后才发现不是自己所需药。

不了解患者用药禁忌：如给有痛风贫血者开维生素B12注射液，给糖尿病患者开亮菌中口服液，给闭角型青光眼患者开奥氮平片等。

超说明书用药：如复方利多卡因乳膏说明书写不能用于开放性伤口，但有医师给口腔溃疡患者开此药导致退药。

取消检查或手术：影像学用造影剂、肠镜检查用泻药及五官科术前用局麻药等只能退掉。

药品在效期内未用完：如1例患者要求医师开阿仑磷酸钠50片，每周吃1片，还剩几片时已接近失效期要求退药。

不了解本院规定：为用药安全，我院规定超过100 mL的输液剂不允许外带，由治疗室备用，但有时医师仍作为抗生素溶剂开出。

急诊医师错误处方较多：急诊科医师流动性大，用药习惯迥异易出错。特别是为了方便复诊仅开药患者，我院在急诊科设简易门诊，简易门诊年青医师多，用药经验相对不足，且开药范围又广，退药比例较高。

2．2．2 收费因素

医院信息系统(HIS)不完善：由于HIS设为门诊所用药品不能在住院使用，因此住院患者要求退原门诊用药；软件系统不能自动查错，收费员只收费不负责审核处方；有时药品信息上传有误。

收款员录入错误：有的收款员对多规格，多厂家药品不熟悉错收药费；有时将药品1盒误收成10盒；两患者药费打到1张发票上；有的对政策或业务掌握不熟练，如是否医保、新农合等。

2．2．3 政策因素

药品目录限制：有的医师不熟悉医疗保险和大病统筹相关政策规定的药品报销范围，未征得患者同意开了目录外药品，造成药费无法从个人帐户或统筹金里支付。

药品价格调整：在调整价格前购买的药品，后因药价下调要求退药。

药品级别限制：有些药店购买不到的药，国家规定不允许多开，如唑吡坦等一类精神类药。

2．2．4 患者因素

受主观性影响：患者保护意识增强，已不满足被动接受治疗，不仅想对自己病情深入了解，且对所用药物也要求对症、高效、价廉，关注药品不良反应(ADR)、注意事项和禁忌证。阅读药品说明书后认为不对症或毒性严重要求退药，该情况以文化程度较高及来海南旅游者居多。有的患者对ADR感到恐惧，遇轻微ADR，甚至服药的异味感觉就拒绝使用而要求退药。

对医疗效果期望值过高：有患者对医学局限性缺乏必要认识，自认为药物见效慢或疗效欠佳，要求退回没有用完的药品。

不能接受药品的价格：医院药品价格往往高于社会药房，有患者对医院药价不认可；有些进口药品价格高于国产等品，因海南工资较低等经济原因，有的患者要求更换最便宜的药物。

误信不正确的网络信息：有的患者对药品的好恶来自于网络信息，如网上疯传某药有致癌性，于是该药退药量增加。

有备用药：很多家庭都设有小药箱，患者取药回家后发现备有此药或同种药品。

患者缺乏药品保管条件：海南很多家庭没有冰箱，来看病的旅游者大多也缺乏低温保存药品的条件，无法贮备需低温保存药品而退药。

使用困难：儿科患者常因影像检查不配合、静脉穿刺不成功或雾化治疗困难导致退药。

同时多科就诊：几位医师开药相同或相似，患者要求退药。也有不同医师所开药物同用会发生相互作用，被药师审查发现，要求医师更改而发生退药。

不能坚持治疗：我院距城区偏远，公交车收车早，患者检查来不及做或不方便每天来院输液。

2．2．5 药房因素

药房库存不足、缺货或更换厂家规格：海南药品采购供应尚不如内地快捷，运输成本较高，厂家不积极，造成很多药品采购困难而缺药或更换厂家频繁。

药品近效期：为与院本部医疗水平同步，分院组建初从总院带来当地采购困难的一些不常用药品，目前有的失效期将近；医院自制制剂有效期也都较短。受食物效期事件影响，往往效期还有几个月的药品患者已不愿接受。

时间差：有患者交费后未及时取药，药房库存未减少，医师可继续开出此药，导致有的患者交费后缺货而退药。

药房管理严格：堵住医院管理漏洞或医师因素差错导致的退药。

2．2．6 药物与厂家因素

药品不良反应：ADR常为退药主要原因，有的药品使用过程中出现不可预测的ADR，如头孢哌酮舒巴坦钠引起血尿，双黄连注射液的迟发型变态反应等。据统计，有的医院因ADR退药达到67．60% 。

药品外观瑕疵：如药品包装破损、污渍。

厂家换包装或条码变化：药品更换包装引起患者疑虑；某药品包装增设了条形码后患者认为以前的为假药。

3 对退药事件采取的干预措施

3．1 加强药房服务管理

对患者提前告知：在窗口醒目处用电子屏幕播放“药品售出概不退换”告示，药师发药时也口头告知患者按照国家规定药品无质量问题不得退换，减少退药随意性。

开展效期提醒服务：发药时将药品效期告知患者，征得同意后再发药。

开展咨询服务：针对患者需求，除窗口细心向患者交代药品应用注意事项外，设立了用药咨询窗口，抽出高年资药师解答患者的用药疑问，有意识地引导患者正确阅读药品说明书，提醒可能发生的ADR，指导合理用药，对避免用药失误和提高用药依从性发挥了重要作用。

3．2 加强药品效期管理

科学制订领药计划，领取药品保证在效期3个月前用完。药品即将发完的及时将系统设为“不可供”。每周清查效期药品及药品外观质量，与采购沟通，联系供货商，尽量退掉6个月内到期的药品或将近期药品放到住院药房，保证药品在失效期前使用完，或与患者解释清楚，要求效期内服完。

3．3 加强培训与沟通

药品管理制度和药物知识培训：利用局域网、学术讲堂等形式定期组织本院人员学习《药品管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《特殊药品管理规定》等法规，熟悉药品知识。

组织语言培训：组织药师学习英语和海南话，如口服，外用，塞肛，塞阴道，1日几次，每次几片，饭前饭后服用等使用频率多的方言。为不会普通话的患者及来岛的外国旅游者提供方便。

加强与医护沟通：药师发现处方问题后打电话或通信及时与医师沟通，通知修改处方。对容易过敏的注射用药，请医师先开1支做皮肤过敏试验，若不过敏，请护士注明阴性与所注射药物批号后再开处方发放所需量。编写《药讯》通报ADR，强调易错药品，供医师参考；责任药师统计退药处方及原因反馈给临床，并提出改进意见；将典型情况汇总到医院，对大处方及不合理用药进行干预。

3．4 加强监管

发药审核窗口安装摄像装置，对发药全过程实施监控，便于事后调查、核对。

3．5 积极向医院管理层进言献策

加强服务理念的宣传力度：医师工作量大，接触1位患者往往只有几分钟，要在如此短暂的时间内做到合理检查和用药实属不易。但个别医师需树立“以患者为中心”的思想，全面细致问诊，不要忽略既往史、过敏史、多科就诊情况；减少录入差错；熟悉本院药品信息，至少对本专业药物充分了解；加强计划性，减少取消检查频数；注重与患者的沟通，超说明书剂量用药时，提前向患者讲清以取得配合；换位替患者考虑，使用相对廉价药品；建议给首诊患者开药时不要过多；复诊患者处方后，提醒患者浏览姓名是否正确，药品是否所需。

优化硬件设施：有的医院在医师工作站嵌入用药监测系统，可以自动审查药物禁忌证和禁忌人群、药物相互作用[4]，我院医师工作站特别是简易门诊也应如此。有的医院为医师提供电子药品说明书平台并及时更新的方法也值得借鉴[6]。建议嵌入国家医疗保险规定所报销药品范围，并能弹出对话框提醒医师按规定开药。

对退药事件进行督察：建议医院建立退药全记录[7]，将退药列入质控考核，定期通报，督促查找退药原因，对屡因个人原因引起的退药者应给予处罚，造成的损失由个人承担并纳入绩效，以引起全员重视，将医院自身失误所致退药降到最低。

4 结语

退药是困扰医院的管理问题之一，引起的医患纠纷越来越多地干扰正常的医疗工作，已受到业内人士高度关注。国家规定不得退药，是为了保证药品质量，防止假药、劣药通过退药途径混入门诊药房，这是对患者的用药安全负责，也是药学人员把关的重要依据。但退药事件发生并非单一因素，涉及到诊断治疗、药品供应、患者素质、医疗制度等各个层面和很多环节。笔者通过对本院退药原因的分析及干预措施的总结，为医院管理人员的决策提供参考。从目前社会效果来看，退药现象会长期存在，经努力可减少但不能杜绝。正确处理退药问题必须要有客观、科学、合理的解决方案，希望国家卫生行政管理部门的法律法规更具可操作性，各医院要与国家密切配合，做好此工作，避免退药事件演变为不可挽回的药害事件或医疗纠纷事件。

参考文献：

[1]刘俊侠．关于患者退药问题的思考与应对[J]．内蒙古中医药，2012（12）：32．

[2]卫生部，国家中医药管理局．医疗机构药事管理暂行规定[Z]．2011．

[3]倪晓宇．我院临床用药中退药情况分析[J]．临床合理用药，2013，6（3A）：61 － 62．

[4]丁 吉．加强门诊药学服务减少患者不当退药[J]．职业卫生与病伤，2012，27（5）：320．

[5]黄桥华，钟 斌．2011年我院门诊西药房退药情况分析及改进措施[J]．中国现代药物应用，2012，6（22）：78 －79．

[6]宋 飞．我院2011年门诊退药处方分析临床[J]．合理用药，2012，5（11B）：35 － 36．

[7]刘薇薇，王媛媛，刘朝杰，等．门诊患者投诉“全记录”及其根本原因分析[J]．中国医院管理，2012，32（6）:29 －31．