多发伤合并不稳定肩胛骨骨折的外科治疗

陈曙光，张旭鸣，庄颖峰，许 玮，邱美光，许志贤

多发伤合并不稳定肩胛骨骨折的外科治疗

陈曙光，张旭鸣，庄颖峰，许 玮，邱美光，许志贤

目的探讨多发伤合并不稳定肩胛骨骨折的外科治疗方法。方法回顾性分析2007年1月至2012年12月福建医科大学省立临床学院收治的21例行手术治疗的多发伤合并不稳定肩胛骨骨折患者的临床资料，术后观察骨折愈合及并发症发生情况；根据Hardegger肩关节功能评定标准进行疗效评价。结果21例患者均获得有效随访，随访时间4～24个月，平均随访时间（14±3）个月。骨折愈合良好，未见骨折再移位、骨折不愈合及内固定失效等。Hardegger肩关节功能评定：优12例、良7例、可2例，优良率90%（19/21）。2例患者术后关节疼痛，活动略受限，主动肩关节功能锻炼4个月恢复；另1例患者肩关节不稳定，外展架保护及理疗配合下康复锻炼3个月后恢复。结论手术治疗多发伤合并不稳定肩胛骨骨折具有骨折愈合好、并发症少、肩关节优良率高等优点，但要结合患者个体情况，选择合适的内固定方式。

多处创伤；肩胛骨；肩骨折；骨折固定术，内

单纯肩胛骨骨折临床少见，约占全身骨折的0.2%左右[1]。随着工业和交通的发展，多发伤合并肩胛骨骨折的发病率呈现上升趋势[2]。既往学者多倾向于对合并有多发伤的肩胛骨骨折采取保守治疗[3-4]，但随着骨科技术和内固定材料的不断进步，手术治疗越来越受到骨科医师的青睐，临床上也取得了满意的治疗效果[5-6]。2007年1月至2012年12月我科对21例多发伤合并不稳定肩胛骨骨折患者采用手术治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者21例，其中男13例，女8例；年龄19～53岁，平均年龄（36.1±8.1）岁。致伤原因：交通伤14例、坠落伤4例、重物砸伤3例。合并伤：多发性肋骨损伤12例、肺损伤10例、四肢及上肢骨损伤9例、腹部脏器损伤5例、脊椎损伤4例、颅脑损伤2例、臂丛神经损伤1例。术前创伤严重度评分（injury severity score，ISS）[7]17～34分，平均ISS评分（24±4）分。Hardegger骨折分型[8]：肩胛体部骨折14例、肩胛盂缘骨折10例、肩胛颈骨折8例、肩胛冈骨折5例、肩胛盂窝骨折3例、肩峰骨折3例、喙突骨折1例。“浮肩”2例。入院到手术时间3～22 d，平均时间（6.8±2.8）d。

1.2 术前处理

患者入院后即予心电监护、抗休克、患肢制动处理，积极优先处置危及生命的颅脑、胸部、腹部损伤和脊柱损伤。所有患者摄肩胛骨正侧位X线片，行CT三维重建以明确骨折的具体位置、形态和移位程度。

1.3手术方法

患者全麻后取侧卧位，患侧上肢外展、上举固定。采用改良肩后侧入路，沿肩峰略偏向内至肩胛下角作一弧形切口；仔细分离三角肌后内角，向外侧牵开，注意保护腋神经和旋肱动脉；从冈下肌和小圆肌之肌间隙进入肩胛骨，显露肩胛盂、肩胛颈和大部分肩胛体部骨折，复位后选择重建钢板、异型板、松质骨螺钉等进行固定。

1.4 术后处理

术后患肢前臂功能位悬吊固定1周，先行肩部钟摆式训练，然后逐渐增加摆臂、爬墙等基本锻炼，3～4周开始行主动功能锻炼，以外展及上举活动为主。

1.5 观察指标

企业财务工作在新的市场经济发展背景下逐渐暴露出问题，通过对“互联网+”技术的普及应用，要实现对财务工作的有效管理，不断提高财务数据的准确性，编制科学的财务预算报告，创新企业财务管理模式。

观察骨折愈合及并发症发生情况；根据Hardegger肩关节功能评定标准[8]进行评价：①优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；②良：肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；③可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；④差：肩关节活动严重受限，肩周严重疼痛，外展肌力2级。

2 结果

本组患者均获得有效随访，随访时间4～24个月，平均随访时间（14±3）个月。骨折愈合良好，未见骨折再移位、骨折不愈合及内固定失效等。Hardegger肩关节功能评定：优12例、良7例、可2例，优良率90%（19/21）。2例患者术后关节疼痛，活动略受限，主动肩关节功能锻炼4个月恢复；另1例患者骨折复位时未重建肩袖功能，导致术后肩关节不稳定，外展架保护及理疗配合下康复锻炼3个月后恢复。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 多发伤合并肩胛骨骨折的诊治原则

多发伤通常是指单致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。严重多发伤伤情重且复杂，ISS一般＞16分。根据Giannoudis[9]提出的骨科损伤控制原则，需要首先处理危及生命的损伤，再纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍等。

有研究报道显示，90%的肩胛骨骨折存在合并伤，其中80%伴有肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等胸部损伤，50%伴同侧锁骨、肱骨骨折及其臂丛神经损伤等上肢损伤，48%伴颅骨骨折、脑挫伤等头部损伤，26%伴脊柱损伤，11%伴血管损伤[10-11]。由于常常合并其他部位损伤，患者病情一般较为严重，肩胛骨骨折易被漏诊，因此查体应细致、全面，同时进行系统的影像学评估，如拍摄肩关节前后位、侧位、腋位X线片及标准胸部正位X线片等。

对于不稳定肩胛骨骨折的治疗，需全面评估患者的损伤情况、年龄、一般状态、骨折移位和成角情况等，采取个体化的治疗方案。

图1 多发伤合并不稳定肩胛骨骨折患者手术前后影像学图片（女，40岁，车祸多发伤，ISS评分29分，Hardegger骨折分型：肩胛体、肩胛冈骨折）1A术前肩胛骨正位X线片 1B，1C术前肩胛骨CT三维重建图片 1D术后3个月肩胛骨正位X线片

3.2手术时机

严重的多发合并伤可能导致肩胛骨骨折手术延迟，而肩胛骨属于松质骨，血运丰富，损伤时间过长会导致周围软组织粘连，骨痂大量形成，手术复位困难，术后肩关节功能恢复差，因此需要把握好手术时机。建议在病情许可的情况下，尽可能于伤后2周内完成手术。本组患者入院至手术时间3～22 d，其中1例患者伤后22 d才进行手术，术中发现骨折周围大量纤维骨痂形成，清除骨痂后复位不满意，术后功能恢复较差。

3.3 手术指征

对于不稳定性肩胛骨骨折，国际上目前尚缺乏统一的手术适应证标准。我们结合文献[12-14]的观点提出：①肩胛颈骨折移位＞10 mm、成角＞40°，牵引无效；②肩胛盂骨折台阶移位＞3 mm或骨折达关节表面1/4，关节面分离或肱骨头脱位嵌顿无法复位；③喙突骨折，喙肩韧带或喙锁韧带损伤，骨折块移位压迫神经血管束；④肩胛体部、肩峰或肩胛冈骨折移位＞5 mm；⑤肩胛骨骨折合并臂丛神经损伤或通过肩胛切迹的骨折合并肩胛上神经损伤，需手术探查；⑥合并同侧锁骨或肱骨外科颈骨折，出现“浮肩”。

3.4 手术体会

3.4.1 手术入路 本研究采用的改良肩后侧入路是在传统Judet后入路和外侧入路[15-16]的基础上发展而来的，切口起自肩峰下方肩关节后方，稍向内侧成弧形，沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸。如果骨折位于肩胛骨体部，切口则相应向内偏移。为显露肩胛骨腋缘和肩胛颈盂部，适当松解三角肌下缘，深层分离冈下肌和小圆肌间隙，根据骨折部位和类型在直视下进行复位。该入路显露操作容易，出血量少；可充分暴露肩胛颈后部，避免损伤肩胛冈基底部周围的肩胛上血管神经束；还可降低腑神经的损伤风险。

3.4.2 内固定 肩胛骨为凸凹不平、不规整的三角形扁状骨，肩胛冈及肩胛骨内外缘骨量较多，整个肩胛骨呈三角形框架“支撑柱”，重建钢板可根据肩胛骨的解剖形态进行塑形，既与肩胛骨贴服良好，又可达到确切的固定效果。对于肩胛骨体部粉碎性骨折，由于其体部较薄，即使达到解剖复位，也难以获得坚强的内固定，因此我们采取部分重叠的内固定方式，选用跟骨板等异形板，以保证内固定牢靠稳定。但本组2例应用重叠内固定的患者，术后冈上下肌正常滑动受到一定影响，出现关节疼痛、活动略受限。提示我们应用重叠内固定时需考虑上述问题，可在重叠处加一垫片，以减少对冈上下肌的刺激。另外，对于合并肩袖损伤的患者，应强调在骨折复位内固定时重建肩袖功能，以避免肩关节术后不稳定。

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R641，R683.412

B

1674-666X（2014）03-0170-03

2014-04-13；

2014-05-14）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.008

350001福州，福建医科大学省立临床学院急诊外科

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