关节镜有限清理术结合丹参注射液灌注治疗膝关节骨性关节炎

2014-05-04关天雨陈定启黄其志

中国骨科临床与基础研究杂志 2014年3期

关天雨，陈定启，姚见，黄其志

短篇论著

关天雨，陈定启，姚见，黄其志

目的探讨关节镜有限清理术结合丹参注射液灌注治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。方法随机将2011年1月至2013年12月阳江市中医院收治的符合研究标准的172例膝关节骨性关节炎患者分为两组：实验组行关节镜有限清理术结合丹参注射液灌注治疗，对照组采用关节镜有限清理术结合透明质酸钠关节内注射。比较两组患者治疗后1周、3个月Lysholm评分以及治疗后3个月的临床效果。结果两组患者治疗后1周、3个月时Lysholm评分均较治疗前明显提高（P＜0.05）；两组治疗后1周、3个月时Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，实验组、对照组优良率分别为93%（80/86）、90%（77/86），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.657，P=0.418）。结论对于采取关节镜有限清理术治疗的膝关节骨性关节炎患者，联合丹参注射液灌注治疗可以取得与联合透明质酸钠关节内注射相似的临床效果，价格低廉，安全性好，值得临床推广。

膝关节；骨关节炎；关节镜检查；丹参注射液；透明质酸

膝关节骨性关节炎是中老年人群的常见疾病之一，属于骨关节软骨慢性退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限等[1]。研究表明，关节镜有限清理术可有效缓解膝关节骨性关节炎的临床症状，改善关节功能，提高生活质量[2]；丹参注射液则具有活血通络、滋补肾阳，减少炎症反应，润滑关节软骨等作用[3]。本研究采用关节镜有限清理术治疗172例膝关节骨性关节炎患者，前瞻性分析关节镜手术分别联合丹参注射液灌注、透明质酸钠关节内注射两种治疗方法的临床疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：初次治疗；年龄＞50岁；符合1995年美国风湿病学学会制订的膝关节骨关节炎的诊断标准[4]。

排除标准：膝关节手术史；类风湿关节炎、痛风或胶原性疾病；不能接受随机分组、无法完成治疗者。

选取2011年1月至2013年12月本院收治、符合上述病例选择标准的172例（179膝）膝关节骨性关节炎患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分组。其中实验组86例（90膝）采用关节镜有限清理术联合丹参注射液灌注治疗，男34例，女52例；年龄50～82岁，平均年龄（65.2±4.1）岁；病程1～15年，平均病程（3.5±0.8）年；左膝39例、右膝43例、双膝4例。对照组86例（89膝）采用关节镜有限清理术结合透明质酸钠关节内注射，男33例，女53例；年龄51～81岁，平均年龄（66.1± 3.9）岁；病程2～14年，平均病程（3.7±0.6）年；左膝38例、右膝45例、双膝3例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

实验组：患者取截石位，全麻满意后在关节镜辅助下，刨除关节线上卡压的增生滑膜，摘除游离体，修整半月板，去除影响关节活动的骨赘，刨除松动的软骨面。处理完毕后，将100 mL丹参注射液加入3 000 mL生理盐水中，经关节镜冲洗关节腔内组织碎屑；再向关节腔内注射10 mL丹参注射液，不放置引流；弹力绷带加压包扎；每周1次，共5次。对照组关节镜有限清理手术方法同实验组，后向关节腔内注射2 mL透明质酸钠，每周1次，共5次。

1.3 观察指标

1.3.1 Lysholm评分治疗前及治疗后1周、3个月采用Lysholm评分标准[5]对患者膝关节功能（包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲、打软腿等）进行评价。

1.3.2 临床疗效治疗后3个月采用文献[6]的标准进行疗效评价：优，膝运动及安静时无疼痛，关节周围无压痛、无肿胀，活动度＞130°，下蹲正常；良，膝运动时轻度疼痛，安静时无疼痛，关节周围轻压痛、无肿胀，活动度＞130°；可，步行＜400 m，运动及安静时均疼痛，关节周围有固定压痛点，活动度＜100°；无效，临床表现及其膝关节功能同治疗前。同时观察两组治疗后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示（x-±s），多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lysholm评分比较结果

如表1所示，两组患者治疗后1周、3个月时Lysholm评分均较治疗前提高（P＜0.05）；两组治疗后1周、3个月时Lysholm评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 临床疗效比较结果

治疗后3个月，实验组优57例、良23例、可4例、无效2例，优良率为93%（80/86）；对照组优43例、良34例、可8例、无效2例，优良率为90%（77/ 86）。两组优良率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.657，P=0.418）。

对照组中1例患者注射后出现酸胀不适，持续1～2 d，经局部理疗后症状缓解；实验组均未见不良反应。

3 讨论

骨性关节炎主要的病理特征为软骨丢失与蛋白质过度消耗，软骨脱落的碎片极易被吞噬细胞所摄取而导致滑膜出现较为严重的炎性反应[7]。其病理因素较为复杂，通常认为是机械因素和生物化学因素相互影响所致，现阶段尚无针对性的单一治疗可以很好地阻止其病理过程。

表1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较结果（±s，分，n=86）

组别实验组对照组t值P值治疗前44±7 44±6 0.415 0.339治疗后1周62±7 60±7 1.874 0.063治疗后3个月83±5 82±4 1.448 0.149 F值799.17 929.82 P值0.000 0.000 ----

目前对于膝关节骨性关节炎的治疗，国内主要采取保守治疗和手术治疗。保守治疗包括药物疗法、局部封闭和关节腔注射、关节腔冲洗、物理疗法等；手术治疗则包括关节镜清理术、膝关节置换术等。诸多学者报道关节镜有限清理术的临床疗效[2,8-9]，认为该方法可以在关节镜直视下发现关节腔病变范围及程度，使治疗具有选择性；同时还可在一定程度上清理炎性滑膜组织、关节软骨及退变的半月板，保护软骨，进而达到改善临床症状、减轻患者痛苦的目的。但该方法并不能完全修复遭到破坏的关节软骨，只能起到预防继发性关节内软组织损害、延缓病理性改变的作用，无法针对骨性关节炎的生物化学致病因素予以治疗。

透明质酸钠关节腔内注射可增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，改善滑膜组织的炎症反应，缓解疼痛，增加关节活动度[10]。但价格较为昂贵，临床应用受到一定限制。丹参注射液价格低廉，主要成分为丹参，具有补肾壮阳、通络止痛、活血化瘀、通脉等作用，能够阻止炎症的诱发过程，降低血小板的黏附力，减少微血栓形成，减轻骨内压，消除膝关节肿痛[11-13]。动物实验结果表明，丹参注射液关节腔内注射可降低兔早期诱导型一氧化氮合酶含量，抑制滑膜炎症，促进关节软骨的修复[14]；有效降低骨性关节炎动物模型关节液中白细胞介素-1和肿瘤坏死因子的水平[15]；减轻动物模型软骨退变程度，减少软骨凋亡细胞数目，达到预防膝骨性关节炎的作用[16]。

查振刚等[17]对丹参、透明质酸钠关节内注射治疗膝骨关节炎进行随机研究，结果提示，两组早期治疗效果良好，且12个月连续随访仍有较好的疗效维持；作者认为丹参具有安全、有效、方便和廉价的优点，值得临床推广应用。代亚林等[18]的研究结果亦证实，膝关节内注射丹参粉针的远期疗效等同于玻璃酸钠组，高于封闭类药物组，具有安全、经济、疗效满意的特点。但国内丹参关节内注射联合关节镜有限清理术的研究报道少见。

本研究采用关节镜有限清理术结合丹参注射液灌注治疗骨性关节炎，其中的关节镜手术可以清除引起疼痛症状的机械因素，如清除卡压的增生滑膜、摘除游离体、修整半月板、去除影响关节活动的骨赘等；丹参注射液则针对引起骨性关节炎的生物化学因素进行治疗，从内而治、活血通络、滋补肾阳，提高患者肢体调节功能，两者结合，相得益彰。本研究结果显示，实验组治疗后1周、3个月的Lysholm评分结果与透明质酸钠关节内注射对照组类似；治疗后3个月临床优良率与对照组比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）；此外，丹参注射液灌注治疗后患者无不良反应发生。

综上所述，在关节镜有限清理术的基础上联合丹参注射液灌注，可以取得与联合透明质酸钠关节内注射相似的临床效果，价格低廉，安全性好，值得临床推广。

[1]熊应宗,朱俊琛.膝关节骨性关节炎的中西医治疗现状[J].中医药临床杂志,2013,(12):1140-1142.

[2]孟桦,潘海涛,麻松.关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎86例[J].陕西医学杂志,2010,39(6):689-691.

[3]李曙波,李冬,杜晓红.观察复方丹参冲洗液对膝骨关节炎远期的临床疗效[J].中国民族民间医药杂志,2012,21(10): 124-125.

[4]Hochberg MC,Altman RD,Brandt KD,et al.Guidelines for the medical management of osteoarthritis:partⅡ:osteoarthritis of the knee:American College of Rheumatology[J]. Arthritis Rheum,1995,38(11):1541-1546.

[5]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results wity special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[6]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005:58-60.

[7]李克庆.综合疗法治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(28):142-143.

[8]李迎全,杨婧.局麻下关节镜有限清理术治疗膝关节骨性关节炎114例临床分析[J].按摩与康复医学,2012,3(35): 140-141.

[9]郎国兴,银存举,武丽苹,等.关节镜下有限化清理术治疗膝骨性关节炎例[J].人民军医,2007,50(4):223-224.

[10]凌沛学,梁虹,贺艳丽,等.透明质酸钠在关节疾病中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(1):1-4.

[11]李俊豪,张帅,黄其志,等.丹参注射液治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].按摩与康复医学,2013,10(11):105-106.

[12]赵钦福,王文,李云,等.关节镜下有效选择性治疗中老年膝关节骨性关节炎[J].中国医学创新,2013,1(8):16-17.

[13]逯彦平,马万林.小针刀配合丹参注射液关节腔注射治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].中医临床研究,2012,4(13): 13-14.

[14]姜婷,姚弘毅,石大玲,等.丹参注射液腔内注射对早期骨关节炎中一氧化痰合酶的影响[J].中华实验外科杂志,2012, 29(10):2060-2061.

[15]王秀华,刘元禄,苏姿兵,等.丹参关节内注射对兔膝骨关节炎细胞因子IL-1及TNF的影响[J].中医正骨,2003,15(10): 1-2.

[16]段戡,周江南,成平.丹参加玻璃酸钠关节内注射对家兔实验性膝骨性关节炎软骨退变的影响[J].中医正骨,19(2):4-6.

[17]查振刚,宋炎成,赵明杰,等.丹参和透明质酸恢复膝关节功能的对比研究[J].中国临床康复,2002,6(24):3746-3747.