包埋皮瓣修复联合湿润烧伤膏治疗手指末节毁损性离断

江晖，罗湘军，李肖生

包埋皮瓣修复联合湿润烧伤膏治疗手指末节毁损性离断

江晖，罗湘军，李肖生

目的探讨包埋皮瓣修复联合湿润烧伤膏（MEBO）治疗手指末节毁损性离断的临床疗效。方法将2012年6月至2013年6月肇庆市端州区红十字会医院收治的48例（64指）手指末节毁损性离断患者，按治疗方式的不同分为观察组（26例，34指）和对照组（22例，30指）。观察组采用包埋皮瓣修复联合MEBO治疗，对照组则采用包埋皮瓣修复断指。记录两组患者术后4周皮瓣优良率，比较术后6个月两组在断指存活、皮瓣存活、上皮化、指甲再生、骨折愈合、甲沟畸形、感染等指标的差异，根据关节总主动活动度（TAM）系统评定手指功能。结果比较两组术后4周皮瓣优良率，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月两组断指存活率、皮瓣存活率均达100%，所有断指均获上皮化，骨折均获愈合；观察组TAM优良率、指甲再生良好率以及感染、甲沟畸形发生率等指标比较，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论包埋皮瓣修复联合MEBO治疗手指末节毁损性离断，手指关节活动度改善明显，感染、甲沟畸形等并发症发生率低，断指存活、皮瓣存活、上皮化、骨折愈合等方面的临床效果与传统方法相似，技术简单、安全，效果理想。

指损伤；再植术；外科皮瓣；湿润烧伤膏；术后并发症；功能恢复

手指末节（即手指中节指骨中远1/3以远的区域）完全离断往往由高能撕脱或挤压伤引起[1-2]。如未得到及时合理的治疗，则很容易完全失去断指，患者的生活质量受到严重影响。包埋皮瓣修复联合湿润烧伤膏（moist exposed burn ointment，MBEO）操作简单、安全性高，能够有效恢复手指末节完全离断患者的手指功能和外观[3]，我科采用该方法对2012年6月至2013年6月入院的26例（34指）手指末节毁损性离断患者进行断指再植，并与同期仅采用包埋皮瓣修复法的22例（30指）患者进行疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①手指末节毁损性离断，所有断指均撕脱、碾压至周边或部分软组织缺损、坏死，甲床撕裂、缺损等。②采用包埋皮瓣修复法，或包埋皮瓣修复联合MEBO治疗；③签订知情同意书；④愿意接受随访。排除损伤时间超过12 h的患者。

本研究共纳入48例（64指）患者。观察组26例34指，采用包埋皮瓣修复联合MEBO治疗，其中男性22例26指、女性4例8指，年龄23～58岁，平均年龄（45.3±7.2）岁；受伤手指：拇指6指、食指7指、中指12指、环指4指、小指5指；受伤原因：挤压伤13例、撕脱伤13例；缺血时间1～8 h，平均（3.3±4.2）h。对照组22例30指，采用包埋皮瓣修复法进行治疗，其中男性20例26指、女性2例4指，年龄21～55岁，平均年龄（43.5±8.1）岁；受伤手指：拇指5指、食指8指、中指10指、环指5指、小指2指；受伤原因：挤压伤10例、撕脱伤12例；缺血时间1～8 h，平均（3.5±4.1）h。两组患者性别比例、年龄分布、缺血时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 清创后去除断指皮肤至皮下，甲床毁损严重者予以剔除；采用直径1.0 mm或1.2 mm克氏针由骨髓腔打入，复位固定离断端于近端指骨，对端缝合周边软组织；取腹部或胸壁带蒂管型皮瓣修复软组织缺损部位，断指包埋于软组织内，3～4周断蒂取出伤指；修整好末节皮瓣外观。

1.2.2 观察组 包埋皮瓣修复方法同上，断蒂后不修整皮瓣断端，MEBO烧伤膏直接涂抹于肉芽组织创面，厚度薄于1mm，每4～6小时清理更换1次，一周后改为1次/d，持续2周。

两组视患者对疼痛的耐受程度，鼓励早期对再植指关节行功能锻炼，主要为被动和主动手指屈伸活动，并辅以按摩等物理治疗。

1.3 术后观察指标

根据王宗立[4]制定的手部皮瓣晚期检查内容及评定标准，评估术后4周两组皮瓣优良率的差异。术后6个月随访时记录断指成活、皮瓣成活、上皮化、指甲再生（以指甲生长速度与健侧比较达60%以上为再生良好）、感染、钩甲畸形等情况，X线片观察骨折愈合情况；同时采用关节总主动活动度（total active motion，TAM）系统[5]评定手指功能。优：活动范围正常（与健侧比较）；良：总体活动度＞健侧75%；中：总体活动度＞健侧50%；差：总体活动度＜健侧50%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，采用两样本独立t检验，计数资料采用卡方检验和非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组、对照组的平均随访时间分别为（6.7 ±1.4）、（6.2±1.3）个月，伤指上皮化时间分别为（1.8±0.8）和（2.5±1.2）周。典型病例见图1。

2.1 术后4周两组患者皮瓣优良率比较

术后4周观察两组患者的皮瓣情况，结果表明，观察组优21指、良13指；对照组优14指，良16指。两组优良率均为100%；观察组优秀率（62%，21/34）优于对照组（47%，14/30），但差异无统计学意义（χ2=1.466，P=0.139）。

2.2 术后6个月两组临床疗效比较

术后6个月进行随访分析，两组断指存活率、皮瓣存活率达100%，所有断指均获上皮化，骨折均获愈合。根据TAM评定方法对患者关节总体活动度进行评估，观察组34指优16指、良14指、中2指、差2指，优良率（88%，30/34）；治疗组30指中优8例、良13例、中4例、差5例，优良率（70%，21/ 30）。两组比较，差异有统计学意义（Z=—2.048，P=0.041）。比较两组患者指甲再生良好率以及感染、甲沟畸形发生率等指标[以百分率（%）表示]，观察组均优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

对于手指末节损毁性离断，基层医院一般采取残端缝合手术予以治疗[6-8]。广东肇庆地区属于手工业生产较为活跃的区域，手指末节毁损性离断发生率较高，提高其救治水平具有非常重要的临床意义。

3.1 包埋皮瓣修复法治疗的优缺点

对于手指末节毁损性离断，目前常用的治疗方法主要有末节断指再植术、皮瓣修复术、末节再造术、甲床扩大术等[9-10]。其中包埋皮瓣修复法是常用的治疗手段，断指拔甲去表皮后皮下包埋区和断指近端可获得足够的血供和营养支持，充分保证了断指的成功存活[11-12]。该方法既保留了患者的手指功能和外观，又便于操作，因此在基层医院开展广泛。但也存在一定劣势，主要包括结扎时间过长易导致皮瓣血供缺乏、组织坏死；患处易滋生细菌，引发感染、伤口不易愈合等。

图1 包埋皮瓣修复联合湿润烧伤膏治疗前后图片（男，29岁，左手拇指挤压损毁，伤后2 h入院）1A术前患指图片1B术前X线片 1C术后1 d X线片 1D术后2个月X线片 1E术后4个月患指图片

表1 术后6个月两组临床疗效结果比较（指，%）

3.2 MEBO联合包埋皮瓣修复法的治疗优势

MEBO是一种外用中药，具有去腐生肌、改善创面及周围软组织血液循环、加速新陈代谢的作用，还能促进上皮细胞再生，抑制细菌生长[13-14]。在烧伤治疗领域，有学者将MEBO烧伤湿润暴露疗法称为一场技术性革命[15]。鉴于其在创面愈合方面的优越疗效，学者们开始尝试将MEBO应用于手指离断的治疗中。国内任建生[16]报道1例末节手指离断患者止血后创面外涂MEBO，断指部位完全再生复原，外观及功能均良好；付生芳等[17]报道断指再植术后应用MEBO烧伤膏换药的治疗效果，结果表明，该方法疗效好，可缩短住院时间，减少各种并发症，值得推广应用。

本研究将MEBO与包埋皮瓣修复法结合起来治疗手指末节毁损性离断，效果良好。我们认为该方法可能具有以下优势：（1）减少患指感染等并发症发生率：MEBO具有使细菌繁殖和毒力发生变异的作用，同时还有助于建立一个不利于微生物繁殖的生理环境，从而达到控制局部感染的目的[18-19]。本研究中观察组感染发生率低于对照组（P＜0.05），可能与MEBO的抑菌作用密切相关。（2）缩短患指上皮化时间，促进皮瓣成活：MEBO具有保持创面湿润，加速上皮化进程、有利于创面生理愈合等综合作用[20-21]。本研究中，观察组平均上皮化时间短于对照组，指甲再生良好率高于对照组（P＜0.05），这些结果均支持了上述观点。（3）改善手指运动功能：本研究中两组患指伸直活动功能均未受限，但观察组患指TAM优良率优于对照组（P＜0.05）。究其原因，可能是由于观察组患者使用MEBO烧伤湿性技术后患指创面及周围软组织血液循环改善明显、上皮化时间短、创面愈合快、感染等并发症少，从而保证患指能够及早有效地进行功能锻炼，加速了患指总体活动度的恢复。

[1]彭江涛,陈春洪.手指末节撕脱离断再植17例分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(2):110-111.

[2]王兆庆,王进刚.地塞米松在手指末节挤压撕脱离断断指再植中的应用[J].山东医药,2000,40(15):35-36.

[3]江晖,陈建萍,罗湘军,等.埋藏皮瓣修复法+MEBO烧伤湿性医疗技术治疗手指末节完全离断[J].健康之路,2013,12(2): 12.

[4]王宗立.带蒂皮瓣修复手部创面与手功能效果评价[J].现代康复,1999,3(12):1412-1413.

[5]顾玉东,王澍寰.手外科手术学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2010:625,768-770.

[6]刘宇舟,芮永军,糜菁熠,等.神经端侧缝合术在手指脱套离断再植中的应用[J].中华显微外科杂志,2013,36(2): 167-169.

[7]张克强.手指末节离断原位缝合21例分析[J].现代医药卫生,2011,17(8):631.

[8]邹志民,邹跃.手指末节断离直接缝接术有关问题的探讨[J].中国社区医师:医学专业,2008,10(10):14-15.

[9]林宏伟,顾立强.指端缺损的治疗进展[J].医学综述,2012, 18(5):701-704.

[10]张新根,缪夕杭,黄显军,等.不同条件末节指断指修复方法临床研究[J].全科医学临床与教育,2009,7(6):615-616.

[11]王斌,张志刚,李康华,等.皮下包埋法治疗手指末节离断伤70例报告[J].中国医师杂志,2006,8(4):448-450.

[12]王丰慧,罗平,黄漓.腹部皮下包埋法治疗手指末节离断伤的效果分析[J].右江民族医学院学报,2013,35(5):632-633.

[13]鞠燚,胡光明,步祥平.MEBO在治疗骨烧伤创面中的应用体会[J].中国烧伤创疡杂志,2006,18(1):50-51.

[14]刘英祥,何仁亮.湿润烧伤膏在外科临床中的应用进展[J].中国烧伤创疡杂志,2003,15(4):351-353.

[15]李崇进,田微,阮期平,等.中医药治疗烧伤的进展[J].中国现代医生,2008,46(15):124-126.

[16]任建生.1例断指再生病例报告[J].中国烧伤创疡杂志, 2012,24(4):315.

[17]付生芳,李香艳,王海燕.湿润烧伤膏在断指再植术后换药中的应用[J].成都医学院学报,2012,7(3Z):296-297.

[18]王成传,李庆海,朱国卿,等.烧伤湿润暴露疗法治疗创面的细菌生态学调查[J].中国烧伤创疡杂志,2008,20(2):89-92.

[19]王彩琴,李传结.烧伤湿润暴露疗法创面细菌培养及药敏分析[J].中国烧伤创疡杂志,2001,13(2):72-74.

[20]李大卫.MEBO治疗移植皮片生长不良创面的体会:附11例报告[J].中国烧伤创疡杂志,1998,10(3):33-34.

[21]杨剑锋,吴佩佩.羊膜移植联合湿润烧伤膏治疗急性期角膜烧伤的疗效观察[J].实用医技杂志,2005,12(8A):2159.

（本文编辑：白朝晖）

新书速递

全关节置换术围手术期管理：如何控制出血、疼痛和感染（精装）

Baldini A,Caldora P编著

ISBN-10：3319072021

ISBN-13：978-3319072029

Springer出版社 2014年8月出版 320页 $179.00

本书介绍关节置换术围手术期管理方面的最新指南，旨在促进对出血/血栓、疼痛和感染的有效控制。编者从不同医师和专家的角度，对全关节置换术围术期止血、止痛和感染控制领域中具有现实意义的热点问题展开讨论，并就有争议的内容给出不同的观点和看法。运用书中的信息，临床工作者将实现围术期管理的基本目标。该书指导读者选择一个尽可能减少出血和血栓并发症的多重治疗方案，以避免对患者康复造成干扰；本书还从缩短住院时间、获得功能性康复、满足患者期望的角度，介绍了疼痛控制的有效方法以及镇痛的优化方案。书中最后描述了患者、伤口、环境等与感染相关的因素，探讨预防性治疗、处理以及影像学诊断的最佳方法。总之，该书对全髋和全膝关节置换术领域的外科医师、麻醉医师及所有医学工作者的日常临床实践具有实用价值，有助于加强医学管理，保证患者在降低并发症的前提下实现快速康复。

Treatment of destructive amputation of distal segment of finger by buried flap repair combined with moist exposed burn ointment

JIANG Hui,LUO Xiangjun,LI Xiaosheng.Department of Orthopaedics,Red Cross Hospital of Duanzhou District of Zhaoqing City,Zhaoqing,Guangdong 526040,China

Objective To discuss clinical efficacy of buried flap repair combined with moist exposed burn ointment(MEBO)for destructive amputation of distal segment of finger.Methods According to different operations,48 patients(64 fingers)treated from June 2012 to June 2013 in Red Cross Hospital of Duanzhou District of Zhaoqing City,were divided into observation group(26 patients 34 fingers,buried flap repair+ MEBO)and control group(22 patients 30 fingers,buried flap repair only).Excellent and good rate of flaps at 4weeks after the surgery were recorded.At 6 months after the operation,differences of amputated finger survival, flap survival,epithelialization,nail regeneration,fracture healing,as well as complications such as infection, deformity of nail groove were compared between 2 groups;At the same time,activity of finger was evaluated by total active motion(TAM)system.Results At 4 weeks after the surgery,excellent and good rate of flap had no statistical difference between 2 groups(P＞0.05).At 6 months postoperatively,incidences of amputated finger survival and flap survival were all 100%,and all fingers in 2 groups got epithelialization and fracture healing; Differences of excellent and good rate of TAM,good rate of nail regeneration,incidences of infection as well as deformity of nail groove in observation group were all better than those in control group,there had statistical significance between 2 groups(P＜0.05).Conclusions Combination of buried flap repair and MEBO for destructive amputation of distal segment of finger is an simple and safe technique with satisfied clinical effects due to improvement of joint activity of finger,less complications of infection and deformity of nail groove,and similar effects to traditional operations at incidences of amputated finger survival,flap survival,epithelialization and bone fractures.

Finger injuries;Replantation;Surgical flaps;Moist exposed burn ointment;Postoperative complications;Recovery of function

R658.1

A

1674-666X（2014）03-0154-05

2014-03-24；

2014-05-04）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.005

2012年肇庆市科技创新计划项目（2012E326）

526040广东省肇庆市端州区红十字会医院骨科

E-mail：jianghui197406@163.com