限制型心肌病患者心内膜心肌活检的组织学病理特点及心功能变化

洪舟，潘龙飞，杜英俊

（1.西安市第五医院急诊科，陕西 西安 710082；2.西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004；3.西安市第五医院病理科，陕西 西安 710082）

限制型心肌病患者心内膜心肌活检的组织学病理特点及心功能变化

洪舟1，潘龙飞2，杜英俊3

（1.西安市第五医院急诊科，陕西 西安 710082；2.西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004；3.西安市第五医院病理科，陕西 西安 710082）

目的探讨限制型心肌病患者心内膜心肌活检的组织学病理特点以及相关心功能变化。方法对我院急诊科2010年1月至2013年10月收治的40例限制型心肌病患者(心肌病组)进行心内膜心肌活检，并做实验室检查、右心导管以及心肌病理检查，对其结果进行分析，并与40例正常对照组比较。结果心肌病组的B型利钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(TnI)明显高于对照组(P均＜0.05)；心肌病组的右心房压、右心室收缩压、右心室舒张末压和肺动脉楔压明显高于对照组[右心房压：(18.7±4.5)mmHg vs(10.2±1.4)mmHg；右心室收缩压：(46.5±5.6)mmHg vs(34.7±3.7)mmHg；右心室舒张末压：(16.3±4.6)mmHg vs(8.6±2.6)mmHg；肺动脉楔压：(28.6±5.3)mmHg vs(14.2±3.8)mmHg，P均＜0.05]；20例诊断为心肌淀粉样变性，6例诊断为嗜酸性粒细胞增多综合征累及心肌，14例心内膜心肌活检提示存在心肌病变。结论淀粉样变性、嗜酸性粒细胞浸润和特发性心肌病是限制型心肌病的主要病因。心内膜心肌活检对于限制型心肌病的病因诊断意义重大。

心肌病；限制性；病理学；临床；淀粉样变性；嗜酸性粒细胞增多综合征

限制型心肌病(RCM)在临床上较扩张型心肌病和肥厚型心肌病少见，其主要特点为心脏收缩正常、心壁不厚、单或双心室收缩功能低下及扩张容积减小，发展至后期会引起心室压力增加，导致心力衰竭[1]。限制型心肌病的病因复杂多样，不同地区、不同人群的常见病因往往不同[2]。目前，研究报道的限制型心肌病的病因有心内膜心肌纤维化、结节病、心肌淀粉样变性、嗜酸性粒细胞增多症、化疗或放疗引起的心肌损害以及基因突变导致的特发性心肌病等[3]。这类心肌病的诊断标准尚不完善，诊断手段较缺乏，心内膜心肌活检是相对准确的检测方法，而目前关于限制型心肌病患者心内膜心肌活检的组织学病理特点的研究报道较少且存在一定争议[4-5]。本研究总结了40例RCM的临床检查和组织学病理特点，旨在加深对RCM的了解，为以后更准确地诊断RCM提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取我院急诊科2010年1月至2013年10月收治的初诊为限制型心肌病的患者40例作为研究对象，年龄18～40岁，男性25例，女性15例。入选标准：有瘀血症状；心房扩大；左心室舒张功能降低。排除标准：心包疾病，如急性心包炎等；心脏瓣膜病，如瓣膜狭窄或关闭不全等。同时选取心功能正常的体检者40例作为正常对照组。

1.2 研究方法所有对象留取静脉血，分别检测B型利钠肽(BNP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)，并比较两组差异。所有对象进行右心漂浮导管检查：使用Swan-Ganz漂浮导管，依次进入右心房、右心室、肺动脉，直至出现正确的肺动脉楔压图形，记录压力，用热稀释法测定心排血量。使用BIPAL 7F活检钳钳取心肌病患者的心内膜组织，于4%福尔马林中保存，固定后进行包埋切片，在HE和Masson染色后用显微镜观察。本研究经我院同意，所有研究对象了解研究意义并签署知情同意书。

1.3 心肌病病理诊断标准(1)淀粉样物质沉积。HE染色可见心肌细胞间质内有均一无定形物质沉积。(2)嗜酸性粒细胞性心肌炎。急性：心肌细胞有退变、坏死表现，嗜酸性粒细胞为主；慢性：心内膜纤维化并累及心肌内层。(3)心肌病变。有明显的心肌细胞退变和坏死，心肌细胞肥大或萎缩等心肌病损。根据心肌病变，参考临床表现，给予必要的病理学提示。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据分析，定量数据以平均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的实验室检查结果比较心肌病组的B型利钠肽、CK-MB和TnI明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；心肌病组的CK平均值高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组的实验室检查结果比较()

表1 两组的实验室检查结果比较()

注：CK，肌酸激酶(正常值18～198 U/L)；CK-MB，肌酸激酶同工酶(正常值0～1.5μg/L)；TnI，肌钙蛋白I(正常值0～0.35μg/L)。

组别心肌病组(n=40)对照组(n=40) t值P值B型利钠肽(pg/ml) 586.7±34.6 234.4±23.4 122.124 0.000 CK(U/L) 65.7±75.7 56.7±68.7 5.451 0.087 CK-MB(μg/L) 6.7±12.8 1.7±6.8 3.456 0.038 TnI(μg/L) 1.7±5.9 0.2±3.5 1.547 0.034

2.2 两组的右心漂浮导管检查结果比较心肌病组的右心房压、右心室收缩压、右心室舒张末压和肺动脉楔压明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；心肌病组的肺动脉收缩压平均值高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组的右心漂浮导管检查结果比较()

表2 两组的右心漂浮导管检查结果比较()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别心肌病组(n=40)对照组(n=40) t值P值右心房压(mmHg) 18.7±4.5 10.2±1.4 4.234 0.002右心室收缩压(mmHg) 46.5±5.6 34.7±3.7 5.245 0.004右心室舒张末压(mmHg) 16.3±4.6 8.6±2.6 4.524 0.008肺动脉收缩压(mmHg) 46.5±7.5 40.7±6.8 3.121 0.077肺动脉楔压(mmHg) 28.6±5.3 14.2±3.8 7.658 0.009

2.3 心肌病组心内膜心肌活检病理结果及诊断根据心内膜心肌活检结果(如图1所示)，20例诊断为心肌淀粉样变性。6例心内膜心肌活检提示有嗜酸性粒细胞性心肌炎，结合临床，最终诊断为嗜酸性粒细胞增多综合征累及心肌。14例心内膜心肌活检提示存在心肌病变，其中4例心内膜心肌活检虽未发现淀粉样物质，但直肠黏膜和齿龈活检分别为阳性，同时血浆中检测出游离轻链，综合考虑，仍可诊断为心肌淀粉样变。4例患者心内膜心肌活检、齿龈、腹壁脂肪活检均未发现淀粉样物质沉积，但血浆中检测到游离轻链，结合患者的临床和心肌活检病理检查结果考虑心肌病变不除外游离轻链沉积所致。6例患者心内膜心肌活检提示有心肌病变并能除外浸润性和贮积性疾病，结合临床诊断为特发性RCM。

图1 心肌病组心内膜心肌活检病理结果

3 讨论

RCM在临床上较少见，主要表现为心室收缩功能低下及扩张容积减小，后期会引起心力衰竭。RCM的病因常因地区和人群不同而表现不同。目前，研究报道的RCM病因有心内膜心肌纤维化、心肌淀粉样变性、嗜酸性粒细胞增多症、特发性心肌病等[6]。这类心肌病的诊断标准尚不完善，目前关于RCM患者心内膜心肌活检的组织学病理特点的研究报道较少且存在一定争议。本研究总结了40例RCM的临床检查和组织学病理特点，旨在为以后更准确地诊断RCM提供参考依据。

本研究结果显示，心肌病组的B型利钠肽、CK-MB和TnI明显高于对照组(P＜0.05)，提示RCM患者的BNP、CK-MB和TnI呈高表达状态，BNP、CK-MB和TnI水平的升高可能对RCM的诊断有一定的指示意义。可能的原因如下：BNP是一种多肽，由32个氨基酸组成，BNP的分泌受心室前后负荷的影响，当心室负荷增高时，会促进BNP分泌[7]。而心肌肥厚或浸润性心肌疾病均会引起心室负荷增高和心室壁张力增加，出现舒张性心力衰竭，因而BNP水平会随之升高[8]。此外，CK-MB和TnI都是反映心肌损伤的重要指标，在心肌梗死时特异性较高，而在其他一些心肌疾病，如肥厚型心肌病、扩张型心肌病以及RCM也会呈现出升高的趋势[9]。

心肌病组的右心房压、右心室收缩压、右心室舒张末压和肺动脉楔压明显高于对照组(P＜0.05)，提示RCM的患者有明显的血流动力学变化，主要体现在右心和肺循环系统。这可能是由于受累程度不同引起的，心肌舒张受限后，血液主要积聚于右心房和右心室，因而右心受累较重，压力增加明显[10]。此外，心室的顺应性降低也可能是产生以上变化的一种原因。相同室内压的情况下，右心室的顺应性下降，舒张受限更明显，压力升高明显[11]。

心内膜心肌活检显示，20例诊断为心肌淀粉样变性，6例诊断为嗜酸性粒细胞增多综合征累及心肌，14例心内膜心肌活检提示存在心肌病变，提示心内膜心肌活检是诊断RCM病因的可靠方法之一。本研究中，20例诊断为心肌淀粉样变性，与既往报道一致[12]，淀粉样变是除热带地区外RCM最常见的病因。嗜酸性粒细胞增多症累及心脏，引起嗜酸性粒细胞心肌炎，使心室舒张受限而发展为RCM[13]。心内膜心肌活检未发现异常物质浸润(如淀粉样物质或嗜酸性粒细胞等)，但是若有明显的心肌细胞变性、坏死和间质纤维化，此时再结合临床，即可诊断为特发性RCM[14-15]。

综上所述，淀粉样变性、嗜酸性粒细胞浸润和特发性心肌病是限制型心肌病的主要病因。心内膜心肌活检对于限制型心肌病的病因诊断意义重大。

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Histological and pathological features,cardiac function of restrictive cardiomyopathy by endomyocardial biopsy.

HONG Zhou1,PAN Long-fei2,DU Ying-jun3.1.Emergency Department,the Fifth Hospital of Xi'an,Xi'an 710082,Shaanxi,CHINA;2.Emergency Department,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;3.Department of Pathology,the Fifth Hospital of Xi'an,Xi'an 710082,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the histological and pathological features of restrictive cardiomyopathy by endomyocardial biopsy,as well as cardiac function changes.MethodsFrom January 2010 to October 2013,40 patients of restrictive cardiomyopathy from the Emergency Department(cardiomyopathy group)were treated by endomyocardial biopsy,laboratory tests,right heart catheterization and cardiac pathology.The results were analyzed and compared with that of 40 healthy individuals(the control group).ResultsThe levels of B-type natriuretic peptide(BNP), CK-MB and TnI of cardiomyopathy group were significantly higher than those of the control group (P＜0.05);The right atrial pressure, right ventricular systolic pressure, right ventricular end-diastolic pressure and pulmonary arterywedge pressure of cardiomyopathy group were significantly higher than the control group∶ right atrial pressure∶(18.7±4.5) mmHg vs (10.2±1.4) mmHg; right ventricular systolic pressure∶ (46.5±5.6) mmHg vs (34.7±3.7) mmHg;right ventricular end-diastolic pressure (16.3±4.6) mmHg vs (8.6±2.6) mmHg; pulmonary artery wedge pressure (28.6±5.3) mmHg vs (14.2±3.8) mmHg, all with P＜0.05. Twenty patients were diagnosed as cardiac amyloidosis, 6 were diagnosedas eosinophilic increased syndrome involving myocardium, and 14 suggested the presence of myocardium disease.ConclusionAmyloidosis,eosinophil infiltration and idiopathic cardiomyopathy are major causes of restrictive cardiomyopathy.Endomyocardial biopsy has great significance for the diagnosis of restrictive cardiomyopathy

Cardiomyopathy;Restrictive;Pathology;Clinical;Amyloidosis;Eosinophilia syndrome

R542.2

A

1003—6350（2014）19—2924—03

2014-02-12)

洪舟。E-mail：hz55@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1151