脑积水分流术后并发远隔区域硬膜外多发血肿一例

王钰，荔志云，朱迪(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃兰州730050)

脑积水分流术后并发远隔区域硬膜外多发血肿一例

王钰，荔志云，朱迪
(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃兰州730050)

脑积水分流术；远隔区域；硬膜外血肿；多发

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1162

脑积水分流手术是目前治疗脑积水最常用的方法，其术后远隔部位血肿的发生率极低，常引起严重后果，若不及时处理，有可能危及患者生命。我科治疗脑积水分流术后并发的远隔区域硬膜外多发血肿1例，报道如下：

1 病例简介

患者男性，43岁。因“进行性头痛、视力减退1个月”于2013年2月22日入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现头痛，以双颞部为主，呈钝痛，晨起时明显，同时伴有双眼视力下降，但无恶心、呕吐及四肢抽搐等症状。在外院进行头颅CT及MRI检查提示松果体区混杂占位，双侧侧脑室体积增大，周围有“戴帽”样表现。

入院查体：患者意识清楚，言语流利，步入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射迟钝。双侧眼球活动自如，视力检查提示：右眼0.5，左眼0.4；视野检查提示双侧各象限均有缺损，以左眼颞侧为著；眼底检查提示双侧视乳头水肿；余神经系统查体未见明显阳性定位体征。头颅MRI检查提示大脑大静脉池及四叠体池内可见较多粗细不均匀的蚯蚓状异常信号影，T1WI呈高低混杂信号，T2WI及FLAIR呈流空低信号影，边界清楚，SWI呈高低混杂信号。增强扫描病变明显强化，并见多支粗大的引流静脉及供血动脉，主要以基底动脉及两侧大脑中、后动脉供血为主，引流静脉主要以大脑大静脉及上矢状窦为主。脑干及中脑导水管受压，三脑室及两侧侧脑室扩大，边缘圆钝，侧脑室周围可见对称性带状长T1长T2信号。MRA见大脑大静脉池及四叠体池见粗细不均的异常血管团，有多支供血动脉及引流静脉(图1)。入院诊断：(1)梗阻性脑积水；(2)大脑大静脉池及四叠体池动静脉畸形。

图1 术前

图2 第1次术后出血

完善各项检查后于3月26日在全麻下进行左侧侧脑室前角-腹腔分流术。术中将分流管脑室端沿术前预定方向放入4.0 cm后有突破感，有无色清亮脑脊液喷出，暂夹闭分流管后再进管约3.0 cm，连接分流管各接头。术中进行顺利，术后给予常规治疗。于27日晨发现患者意识不清，右侧肢体偏瘫，后出现深昏迷，左侧瞳孔散大，对光反应迟钝。急诊复查头颅CT提示左顶枕部急性硬膜外血肿，占位效应明显，中线结构明显右移(图2)。急诊在全麻下进行左顶枕开颅，急性硬膜外血肿清除术。术中清除硬脑膜血肿约120 ml，发现出血从矢状窦侧渗出，给予彻底止血后四周悬吊硬脑膜。术后患者左侧瞳孔恢复正常。于27日19∶00时复查头颅CT提示右颞顶部急性硬膜外血肿，占位效应不明显(图3)。28日再次在全麻下进行右顶开颅，急性硬膜外血肿清除术。术中清除血肿约40 ml，发现出血从矢状窦侧渗出，给予彻底止血后四周悬吊硬脑膜。手术进行顺利，术后给予常规治疗。后患者恢复良好，意识清楚，言语正常，行走自如，复查头颅CT提示硬膜外血肿完全清除(图4)，于3月16日患者康复出院。9个月后随访，复查头颅CT提示脑室明显缩小，分流管位置适中，但大脑大静脉池及四叠体池动静脉畸形继续存在。

图3 第2次术后出血

图4 术后

2 讨论

脑积水是神经外科常见疾病之一，而脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水最常用的方法，该方法操作简单，能有效地降低颅内压力，缓解患者临床症状。其最常见的并发症有分流管堵塞、分流过度、低颅压症、感染等。而颅内血肿的发生率比较低，其常见出血部位及原因为：①穿刺通道损伤，为反复多次穿刺损伤所致；②硬膜下血肿，多数为术中、术后脑脊液流失过快、过多，造成蛛网膜与硬脑膜分离，撕裂桥静脉；③脑室内出血，为穿刺位置过深造成脉络丛出血[1]。而神经外科开颅手术后远隔区域出血原因有可能为：①脑动静脉畸形切除术后，正常灌注压突破，导致术区出血；②脑疝时脑干出血，其出血可能继发于基底动脉剪切伤；③脑外伤开颅术后，原发脑挫裂伤的迟发反应导致出血[2]。

本例患者在脑积水分流术后先后出现左顶枕、右颞顶部硬膜外血肿，考虑其原因为：①患者为梗阻性脑积水，术前颅内压力增高明显，在脑积水分流手术过程中，进行脑室穿刺时脑脊液流出过快，且分流管为中压，术后脑脊液分流过度；②硬脑膜外血肿量较大，在清除血肿时速度过快。以上原因使颅内压力急剧下降，导致脑自重牵拉，使硬脑膜外腔失去支撑，硬膜与颅骨内板分离，硬脑膜上发出滋养颅骨的小血管或导静脉断裂形成硬脑膜外血肿。

虽然脑积水分流术后远隔部位血肿的发生率极低，但常引起严重后果，若不及时处理，有可能危及患者生命。因此，需要采取积极的预防措施：①在脑积水分流手术过程中，在切开硬脑膜过程中，切口要小，防止术后脑脊液沿分流管壁外渗，导致颅内压力急剧下降；②进行分流管脑室端穿刺成功后，拔出导芯，立即夹闭分流管脑室端，防止脑脊液快速流出；③术前最好进行腰椎穿刺，测定颅内压力，选择合适压力的分流管，防止分流管内压力过低导致分流过度；④术后应密切观察患者生命体征，若发生病情变化，及时给予处理，必要时复查头颅CT，以便尽早发现，及时治疗。

[1]陆业平,黄景慧,郭一新,等.脑室腹腔分流治疗脑积水60例临床分析[J].中华放射学杂志,2009,43∶259.

[2]陈为涛,张剑,王绪堂,等.神经外科手术后并发远隔区颅内血肿2例报告[J].吉林医学,2010,23(31)∶4012-4013.

R651.1+1

D

1003—6350（2014）19—2952—02

2014-01-26)

王钰。E-mail：13919333396@139.com