快通道麻醉在老年结直肠肿瘤手术中的应用

吴世贵，刘吉生，陈尔标

(中国人民解放军第187医院麻醉科，海南 海口 571159)

快通道麻醉在老年结直肠肿瘤手术中的应用

吴世贵，刘吉生，陈尔标

(中国人民解放军第187医院麻醉科，海南 海口 571159)

目的探讨快通道麻醉用于老年结直肠肿瘤手术的临床效果。方法92例老年结直肠肿瘤患者随机分为观察组(n=46)与对照组(n=46)，两组患者均给予腹腔镜手术治疗，观察组给予快通道静脉麻醉，对照组给予常规吸入麻醉，比较两组患者Steward麻醉苏醒评分及神经内分泌指标变化。结果观察组术后Steward≥4分者显著多于对照组(P＜0.01)，且术后拔管时间显著短于对照组(P＜0.01)；两组患者术前麻醉诱导前血浆皮质醇以及血糖浓度比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，而麻醉开始后观察组患者在切皮后、手术结束时以及术后1 h血浆皮质醇及血糖均显著低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)；观察组术后出现恶心、呕吐发生率显著低于对照组(P＜0.01)。结论快通道麻醉能够使患者获得较快的术后苏醒，同时降低了麻醉及手术操作对患者神经内分泌系统功能的影响，减少了麻醉损伤，且术后恶心呕吐等不良反应发生率较低，值得推广应用。

快通道麻醉；老年；结直肠肿瘤

所谓快通道麻醉(Fast-tracking anesthesia，FTA)指的是患者术后不经过麻醉后监护室的第一阶段恢复直接进入二级病房的过程[1]。近年来随着麻醉技术的不断提高，以及外科手术快通道化、快周转率等流程化现代医疗模式等对麻醉要求的提高，此外老年患者因机体各器官组织功能的衰退，对手术及创伤的应激反应能力减低，围手术期血流动力学将可能产生较大波动，从而加重机体的应激反应，因此，麻醉医师必须不断努力寻找一种更加合适且术后苏醒时间更短的麻醉方式或麻醉药物，以满足现代外科手术及老年患者身体条件的需求[2-3]。为了探讨快通道麻醉方式在老年结直肠肿瘤手术中的应用效果，笔者对46例结直肠肿瘤患者的麻醉资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院肛肠外科于2011年12月至2012年11月期间行腹腔镜手术治疗的结直肠肿瘤患者92例，其中男性56例，女性36例，年龄49～67岁，平均(58.7±7.9)岁，术前ASA分级均为Ⅰ～Ⅲ级，体重47～69 kg，平均(61.2±8.7)kg。所有患者均于术前经腹部CT、MRI或超声等影像学检查或结肠镜检查，并经活组织病理学检查确诊为结直肠肿瘤，其中良性肿瘤67例，恶性肿瘤25例，所有均无高血压、冠心病等心血管系统疾病，无糖尿病等慢性代谢性疾病，无神经及精神系统疾病病史及家族史，无长期镇痛药物使用史。将上述92例患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组46例。两组患者在性别、年龄、肿瘤良恶性、术前ASA分级、体重等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法所有患者均于术前30 min给予盐酸戊乙奎醚(长托宁，成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606)0.01 mg/kg肌肉注射。

1.2.1 观察组本组患者给予快通道静脉麻醉：患者进入手术室后给予咪达唑仑(力月西，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)0.02 mg/kg+舒芬太尼(枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司，国药准宇H20054171)0.3µg/kg+丙泊酚2 mg/kg+顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.15 mg/kg进行麻醉诱导气管插管，插管成功后将气管插管与德国生产的Drger Fabius Plus型麻醉机相连接，将潮气量设置为8～10 ml/kg，频率为12次/min，呼吸比例为2：1进行呼吸控制。此外采用微量泵入丙泊酚60～120µg/kg·min+瑞芬太尼0.05～2µg/kg·min，并间断追加顺式阿曲库铵以维持全身麻醉状态。手术结束前15 min给予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理盐水100 ml于15 min内静脉滴注完成。

1.2.2 对照组本组患者给予常规吸入麻醉，麻醉诱导方式与观察组相同，诱导成功后给予持续吸入0.5%～2%浓度的安氟醚维持麻醉状态，并间断追加顺式阿曲库铵。手术结束前15 min给予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理盐水100 ml于15 min内静脉滴注完成。

1.3 观察指标两组患者均于术后采用Steward麻醉苏醒评分[4]进行评价，当评分≥4分，同时呼唤可睁眼、能够根据指令进行胎头、握拳等动作，且潮气量达到5 ml/kg、呼吸空气情况下能够将血氧饱和度维持在≥93%时将患者送回二级病房[5]，未达到上述要求者送入麻醉后监测治疗室(PACU)，同时详细记录术毕至气管插管拔除时间。于麻醉诱导前、切皮30 min后、手术结束时、术后1 h对所有患者进行血糖、血浆皮质醇检测，并记录患者术后恶心、呕吐以及烦躁不安情况，并在两组之间进行对比分析。

1.4 统计学方法使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差()表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒情况及术后拔管时间比较经上述麻醉，观察组术后Steward≥4分者显著多于对照组(P＜0.01)，且术后拔管时间显著短于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者苏醒情况以及术后拔管时间比较()

表1 两组患者苏醒情况以及术后拔管时间比较()

例数46 46组别观察组对照组t或χ2值P值Steward评分≥4分[例(%)] 39(84.8) 28(60.9) 6.6460 0.0099拔管时间(min) 10.3±4.1 14.7±4.3 5.0228 0.0000

2.2 两组患者血浆皮质醇及血糖比较两组患者术前麻醉诱导前血浆皮质醇以及血糖浓度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而麻醉开始后观察组患者在切皮后、手术结束时以及术后1 h血浆皮质醇及血糖均显著低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)，见表2、表3。

表2 两组患者不同时点血浆皮质醇比较（ng/m，）

表2 两组患者不同时点血浆皮质醇比较（ng/m，）

例数46 46组别观察组对照组t或χ2值P值诱导前131.3±23.1 132.7±22.8 0.1563 0.8761切皮后30 min 136.7±22.7 148.2±23.0 2.4136 0.0178手术结束时142.4±23.1 161.1±23.2 3.8739 0.0002术后1 h 137.6±22.8 158.6±22.9 4.4075 0.0000

表3 两组患者不同时点血糖比较（mmol/L，）

表3 两组患者不同时点血糖比较（mmol/L，）

例数46 46组别观察组对照组t值或χ2值P值诱导前5.2±0.8 5.3±0.6 0.6782 0.4994切皮后30 min 6.6±0.9 7.7±0.7 6.5433 0.0000手术结束时6.9±0.8 8.1±0.8 7.1937 0.0000术后1 h 7.6±0.9 8.4±0.7 4.7588 0.0000

2.3 不良反应观察组术后出现恶心、呕吐患者8例(17.4%)，对照组21例(45.7%)，两组患者不良反应发生率比较差异有显著统计学意义(χ2=6275，P＜0.01)。

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化趋势的加剧，需手术治疗的老年患者逐年增多，而老年患者多伴有各器官组织功能的减退或心、脑、肺、肾、肝等重要脏器慢性疾病，故机体对药物的清除率明显减低，手术麻醉后的复苏时间可能因此而延迟，或发生术后延迟性呼吸抑制等麻醉并发症[6]。为了适应社会对医疗的需求，临床麻醉工作者在不断探讨一种较为合理的麻醉方法，以提高老年患者术后的复苏速度，从而降低对机体的损伤以及各种麻醉并发症的发生率，因此快通道麻醉理念成为了当前麻醉的临床研究热点[7]。所谓快通道麻醉指的是手术患者术后不经过麻醉后监护室的复苏而直接转入普通病房的过程。近年来腹腔镜技术在结直肠肿瘤中得到了广泛应用，且已取得了较为理想的效果。但腹腔镜手术所需要的人工气腹以及术中的特殊体位等将干扰患者的呼吸、循环系统的正常功能[8]。此外，因气腹导致的膈肌上升以及特殊体位造成的回心血量减少进而导致心脏输出量的减少，且迷走神经的兴奋可导致心脏停搏或心动过缓，因此对于接受腹腔镜手术的老年患者应选择起效更快、麻醉后恢复速度较快、麻醉药物代谢速度较快的麻醉方式，从而减轻麻醉及手术对患者造成的损伤[9]。

为了探讨快通道麻醉在老年腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用效果，笔者回顾性分析了92例患者的临床资料，并进行了对比分析。结果显示，经上述麻醉，观察组术后Steward≥4分者显著多于对照组(P＜0.01)，且术后拔管时间显著短于对照组(P＜0.01)；说明快通道麻醉方式能够获得较快的术后苏醒，同时可较早地拔除插管，可降低麻醉及插管等外界刺激对患者机体功能的影响，降低麻醉并发症发生率[10]。而任何手术操作均可导致机体出现一系列的应激反应，其中以交感神经兴奋、垂体-肾上腺素分泌增多为主的神经内分泌反应最为明显，主要表现为患者血糖及血浆皮质醇的增高[11]。因此，笔者选择血糖及血浆皮质醇作为观察指标对两组患者进行了对比分析，结果显示，两组患者术前麻醉诱导前血浆皮质醇以及血糖浓度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而麻醉开始后观察组患者在切皮后、手术结束时以及术后1 h血浆皮质醇及血糖均显著低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。该结果说明快通道麻醉对于患者神经内分泌的影响相对较小，能够有效减轻患者的应激反应。两组患者术后的不良反应发生率比较发现，观察组恶心、呕吐等不良反应发生率显著低于对照组(P＜0.01)。吸入麻醉药物对患者呕吐中枢刺激性较强，而观察组所用丙泊酚除具有镇静作用之外，对于麻醉造成的呕吐反应也具有一定的抑制作用，故观察组恶心、呕吐等不良反应发生率相对较低，与国外相关研究取得了较为相似的结果[12]。

综上所述，老年患者机体各器官组织功能减退，对于外科手术及麻醉的承受能力较差，较易发生麻醉后苏醒延迟等，而快通道麻醉能够使患者获得较快的术后苏醒，同时降低了麻醉及手术操作对患者神经内分泌系统功能的影响，降低了麻醉损伤，且术后恶心呕吐等不良反应发生率较低，值得推广应用。

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Application of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.

WU Shi-gui,LIU Ji-sheng,CHEN Er-biao.Department of Anesthesiology,the 187 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.MethodsNinety-two elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery were randomly divided into observation group(n=46)and control group(n=46).The observation group was given fast-track anesthesia,and the control group was given general inhalation anesthesia.And then the Steward scores and neuroendocrine changes were compared between the two groups.ResultsThere were more patients with Steward≥4 after operation in the observation group than that in the control group(P＜0.01),and the postoperative extubation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.01).There were no significantly differences in plasma cortisol and glucose concentrations between the two groups before induction of anesthesia(P＞0.05). However,the plasma cortisol and glucose concentrations after the incision,in the end of surgery,and 1 h postoperative were significantly lower in the observation group than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).Meanwhile,the incidence of nausea and vomiting postoperative in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.01).ConclusionFast-track anesthesia is worthy of promotion because of its faster postoperative recovery,less influence of anesthesia and surgical operations on patients'neuroendocrine system function,less damage of anesthesia,and lower incidence of adverse reactions such as postoperative nausea and vomiting.

Fast-track anesthesia;Elderly;Colorectal cancer

R735

A

1003—6350（2014）19—2833—03

2014-02-09)

吴世贵。E-mail：123@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1116