·诊疗指南·

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ASCO存活者治疗指南关注疲乏、焦虑/抑郁和神经病变

美国临床肿瘤学会（ASCO）日前发布了三部新指南，分别涉及癌症患者的疲乏、焦虑与抑郁，以及化疗诱发性外周神经病变。

对于疲乏，新指南强调定期筛查，对可治疗的相关因素进行干预，采取诸如锻炼和认知行为治疗等非药物干预，以及对部分患者考虑使用精神兴奋剂。对于抑郁和焦虑，新指南没有推荐优选药物或方案，而是强调通过定期筛查识别高危患者，以及仔细考虑治疗。新指南推荐采用度洛西汀治疗化疗诱发性外周神经病变。

ASCO针对化疗诱发性外周神经病变（CIPN）的指南则是原创的。这部CIPN指南的基础是对48项旨在预防或缓解CIPN的随机对照干预试验的综述。指南作者指出，CIPN与其他类型的神经病变疼痛在病理生理学和症候学等方面存在差异。在接受多种药物治疗的患者中，近40%患有CIPN。新指南未推荐任何药物用于预防CIPN，并且反对将多种治疗其他类型神经病变疼痛的药物用于确诊CIPN的治疗，包括乙酰左旋肉碱、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和维生素E。尽管“有数据支持其潜在获益”，但文拉法辛在两种情况下均未获推荐，指南作者表示还需要更多证据。“确定可预防和/或治疗CIPN的新药至关重要。”

仅有度洛西汀（也用于治疗糖尿病性神经病变）被推荐用于CIPN的治疗。根据新指南，度洛西汀可能对奥沙利铂诱发性（而非紫杉醇诱发性）痛性神经病变更有效，这一点还有待更多研究的证实。

尽管证据有限，ASCO还是提出了另外三种可以尝试的CIPN治疗选择：一种三环类抗抑郁药，例如去甲替林；加巴喷丁或普瑞巴林；以及一种含有巴氯芬、盐酸阿米替林和氯胺酮的复合局部用凝胶。但是指南作者并未提出正式的药物选择建议，指出获益尚不明确。

疲乏指南提议，在抗癌治疗后开展系统的体育锻炼，并推荐认知行为治疗和实施其他社会心理干预。瑜伽操练和其他身心干预得到了新指南的支持，兴奋性觉醒药物莫达非尼和哌醋甲酯则获得了谨慎推荐，即需要注意到没有充分证据支持将这类药物用于已完成治疗且没有肿瘤的患者。

焦虑与抑郁指南强调，所有癌症患者和已完成治疗的患者均应全程定期接受抑郁和焦虑症状评估。

来源：医学论坛网 2014-04-18

WHO发布首个丙型肝炎指南

4月10日，世界卫生组织（WHO）于2014EASL年会上发布《丙型肝炎筛查、关怀和治疗指南》。该指南在国际新型小分子抗病毒药物风起云涌的今年，特别考虑到资源有限地区的经济和社会发展情况。其相对于其他丙型肝炎指南的特点是，不仅仅考虑到治疗的有效性，还考虑到筛查和患者关怀。该指南有9个策略性建议，分别如下：

筛查——建议对所有丙型肝炎病毒（HCV）高感染率人群或有HCV暴露史或危险行为的人群提供HCV抗体检测服务；建议对所有HCV抗体检测阳性者进行RNA检测，确诊慢性丙型肝炎患者。

关怀——建议对所有HCV感染者提供酒精饮用评价，并对中高度酒精饮用者进行酒精降低行为干预；建议在资源有限地区，通过非侵入性的天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）或纤维化指标（FIB4）检测评价肝纤维化程度。

治疗——建议所有慢性HCV感染者，包括成人、儿童和静脉吸毒者，都应接受抗病毒治疗的评价；建议用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎患者，不推荐使用普通干扰素联合利巴韦林的治疗；建议使用特拉泼维（telaprevir）或博赛泼维（boceprevir）治疗基因1型慢性丙型肝炎患者；建议用聚合酶抑制剂（sofosbuvir）联合利巴韦林和聚乙二醇干扰素或仅利巴韦林，治疗基因1、2、3和4型丙肝患者；建议用simeprevir联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗基因1型丙肝患者。

来源：中国医学论坛报 2014-04-18

ASCO发布HER2阳性乳腺癌靶向治疗指南

《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）5月5日在线发表了ASCO指南，指南内容涉及晚期HER2阳性乳腺癌患者管理中靶向药物的使用顺序以及脑转移的管理。美国德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心的Sharon H.Giordano博士及其同事在描述这份关于全身性治疗的指南时写道，临床医生应该建议患者一线治疗采用以HER2靶向药物为基础的联合治疗，仅除外经过特别挑选的雌激素受体阳性或孕激素受体阳性的HER2阳性患者；对于这类患者，临床医生可以只采用内分泌治疗。

晚期疾病的一线治疗建议采用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+一种紫杉类药物的联合治疗。如果患者的乳腺癌在一线HER靶向治疗过程中发生进展，那么二线治疗建议采用曲妥珠单抗emtansine。

对于三线治疗，临床医生应考虑采用其他HER2靶向药物的联合治疗或曲妥珠单抗emtansine（如果之前没有使用过）和帕妥珠单抗（如果之前没有使用过）。

对于伴有临床充血性心力衰竭或左室射血分数明显下降的患者，HER2靶向治疗则应根据个体患者的具体情况进行评估。

指南建议化疗至少持续4～6个月，但是当疾病进展或出现了不可接受的毒性时可以停止治疗。

第二份ASCO指南则针对HER2阳性晚期乳腺癌患者的脑转移管理提出了推荐意见。美国佛罗里达大学奥兰多健康癌症中心的Naren Ramakrishna博士及其同事写道，多达一半的HER2阳性转移性乳腺癌患者都会随时间的推移出现脑转移。

对于生存预后较好且只有一处脑转移的患者，治疗选择包括手术结合术后放疗、立体定向放射手术、全脑放疗和分次立体定向放疗，具体取决于转移瘤的大小、可切除性和症状。治疗后，建议每2～4个月进行一次影像学检查以监测局部和远处脑转移。

对于生存预后较好且转移范围有限（2～4处）的患者，治疗选择包括手术切除较大的症状性病灶加术后放疗；针对其他较小病灶的立体定向放射手术；全脑放疗和/或立体定向放射手术结合其他病灶的分次立体定向放疗，具体取决于肿瘤的可切除性和症状。

对于弥漫性疾病或广泛转移但预后相对较好的患者，以及脑内症状性软脑膜转移的患者，可以采用全脑放疗。

对于预后较差的患者，指南建议采用全脑放疗、最佳的支持性治疗、参与临床试验和/或姑息治疗。

Ramakrishna博士及其同事称，对于没有脑转移病史或与脑转移相关的症状或者其他任何症状的患者，不建议常规采用磁共振成像（MRI）进行监测。不过，如果患者出现了任何神经系统症状，临床医生则应降低诊断性大脑MRI检查的使用门槛。

来源：爱思唯尔 2014-05-14