肿瘤性疾病诊疗的现状与展望

林源

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科

专家论坛

肿瘤性疾病诊疗的现状与展望

林源

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科

林源，教授、主任医师，博士、硕士研究生导师。现任广西医科大学附属肿瘤医院党委书记、副院长，胃肠外科首席专家，享受国务院政府特殊津贴。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会副主任委员、大肠癌专业委员会委员、广西抗癌协会副会长、广西抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中南六省区普通外科学会委员、广西普通外科学会常务委员，《中国癌症防治杂志》副主编。长期从事肝癌和胃肠道肿瘤的基础和临床研究，尤其致力于肿瘤病因及转移机制方面的研究。近5年，主持和参与省部级科研基金资助项目6项，获广西壮族自治区科技进步奖、厅级科技奖4项，在国内期刊发表论文47篇，在SCI杂志发表论文8篇。

肿瘤性疾病；规范化诊疗；整体治疗效果；全程关护治疗；整体关护治疗

肿瘤性疾病是一种严重影响人类健康和生命质量的重大疾病，长期以来，由于诊疗效果不尽如人意，肿瘤性疾病成为近代医学研究的热点，也是全球医学工作者的一个重大挑战。近年来，随着医学研究水平和技术的不断提高，人们对肿瘤性疾病的认识也不断深入，肿瘤性疾病的基础和临床相关研究有了许多重大进步，肿瘤临床诊疗的手段和能力得到了不断完善和提高，临床肿瘤治疗方法和技术的选择性越来越多，肿瘤诊疗的理念和模式也随之发生了很大变化。肿瘤性疾病的治疗过程不是某一学科或某一技术方法的治疗过程已逐步成为业界的共识。科学有效地整合各种治疗手段以取得更好的效果，越来越得到了肿瘤学专业工作者的重视。为每一位患者策划和设计一套合理有效、多种治疗手段科学序贯整合的全程方案，已逐步成为当今临床肿瘤诊疗新的规范要求。以下就肿瘤性疾病诊疗的现状与展望作一概述。

1 对肿瘤性疾病机制的认识更加全面

从哲学的角度来看，疾病的本质，就是机体在各种有害因素的作用下所导致的“失衡”。大量的研究表明［1，2］，肿瘤疾病的基础是分子学和基因学水平的改变，肿瘤的本质是机体分子学和基因学水平的调控失衡。在各种内源性（如基因背景、心理压力等）和外源性（如不良生活习惯、环境污染、霉菌毒素暴露、病毒感染等）有害因素的作用下，导致机体一系列分子学和基因学性状的改变，在机体调控失败的情况下，这种分子学和基因学的改变持续存在并累积发展，最终引发相应的细胞发生生物学行为的变化，即所谓细胞突变的产生。如果突变的细胞不受控制，获得和形成相应的条件和环境，细胞无序地分裂和增殖则发展为肿瘤。因此，肿瘤性疾病的形成，最少经过以下三个步骤：即积累性基因病变、细胞突变的形成和突变的细胞无序增殖。如图1所示。

图1 肿瘤发生、发展示意图

目前，肿瘤性疾病仍是一种难治性的疾病，特别是发展到一定阶段以后，临床治疗效果欠佳，治疗后的复发和转移是肿瘤性疾病基于其细胞生物学特性和疾病机制的一个重要的临床特点和规律，也是肿瘤性疾病治疗效果不佳的主要原因。但正如前述，客观上肿瘤是一种机体由于各种原因自我调控失败的慢性进展性疾病，因此，肿瘤性疾病的这些发生、发展机制及其临床特点和规律，正是我们在现有能力和条件的前提下，研究和调整其预防及临床诊疗理念和诊疗模式的重要依据。一直以来，我们对肿瘤性疾病所带来的机体损害，通常只重视甚至仅仅关注其组织和器官的破坏以及由此而导致的功能损害，却很少注意到肿瘤性疾病其他两个严重干扰机体正常生理状态的重大问题：一是肿瘤的代谢性损害，二是肿瘤的心理性损害。越来越多的研究表明［3，4］，肿瘤本身及机体在荷瘤状态下释放的代谢活性物质是导致肿瘤患者代谢损害和营养障碍的主要原因。同时，这种损害从肿瘤的基因病变期就开始存在，随着肿瘤病变的不断发展，机体及突变细胞释放的各种活性物质越来越多，机体代谢的紊乱也会越来越明显。尽管不同的肿瘤患者其影响程度有所差异，但肿瘤患者常常伴随难以持续改善和逆转的进行性营养障碍，且越到晚期肿瘤的体积越大，即便没有重大的组织和器官破坏，其发生率及严重程度也越高，这已是大家的共识，也是影响肿瘤临床治疗的一个重大障碍和最终导致患者死亡的主要原因。不幸的是，截至目前，这一问题还未真正引起临床医生足够的重视。在临床治疗中，代谢调控、营养治疗还停留在一般化的认识，方法简单、手段不足、研究很少、针对性不强，因此，治疗效果确实有待进一步提高。此外，许多研究表明［5］，心理和精神损伤所导致的全身性平衡和调节功能紊乱是严重危害机体健康的重要原因，其不但进一步加重患者代谢紊乱和营养障碍，也是肿瘤性疾病的诱发和复发因素之一。大量的临床例证证实［6］，心理和精神的压力常常是肿瘤患者病情迅速恶化、治疗依从性及治疗效果欠佳的重要原因。由于长期以来民众及相当部分的医务人员对于肿瘤性疾病认识的偏差，使许多肿瘤性疾病患者的心理和精神经常处于极度紧张、压抑和失望的状态，极其不利于患者全身情况的稳定和转归，更有可能直接影响到根治性治疗后患者机体内环境平衡能力的有效康复。因此，心理支持和人性关怀是肿瘤治疗的重要手段之一。但目前我们还极少真正把心理疏导和心理干预作为肿瘤临床治疗必不可少的重要手段，因此，这也是影响患者治疗效果和生存质量的重要因素之一。基于肿瘤的生物学特点、发病机制、临床规律及治疗的特殊性，肿瘤治疗后（特别是根治性治疗后）的系统关护、科学指导和适时有效的后续干预对于肿瘤治疗的完整性来说，具有特别重大的意义。但事实上，很少有临床医生真正明白这一道理，并把这一过程纳入自己对患者治疗的全过程。为此，重新理解和重视肿瘤性疾病的诊疗必须作为一个系统完整的过程尤为重要。总之，对肿瘤性疾病机制和临床规律认识的进一步加深，将为我们科学调整肿瘤性疾病临床诊疗思维奠定坚实的基础。

2 肿瘤性疾病诊疗能力和手段的成熟与提高

随着肿瘤性疾病的基础和临床研究不断深化和拓展，对肿瘤疾病的基础和发生、发展机制有了更加全面的认识，肿瘤性疾病临床诊疗的手段和方法也越来越丰富。近十年来，肿瘤标志物的发现正在迅速增加，临床检测的技术和水平正在迅速提高，超微、超敏的检测技术正逐渐应用于临床，分子和基因学水平的生物检测技术迅速成为肿瘤行为学临床评估和生物学治疗的重要依据。基于电子计算机背景的肿瘤影像学检查技术也快速发展，解剖和功能影像学的有机结合，进一步提高了肿瘤影像诊断的质量和水平。腔内超声技术的临床应用领域愈来愈广，尤其在消化道肿瘤的应用已成为早期肿瘤治疗和局部分期判断的重要手段。临床治疗学的发展令人鼓舞，治疗技术的水平越来越高，治疗过程的标准化概念逐渐得到重视，传统的外科治疗、放疗、化疗的水平、能力、内容和方法都发生了很大的变化。技术含量不断提高，精准化放疗、标准化综合化疗、精细化外科手术等新技术不断得到推广和应用。借助现代影像技术支持的各种介入性治疗方法和技术迅速发展和普及并成为临床常用的治疗手段。肿瘤领域的腔镜外科手术正逐步成为肿瘤外科的常规技术之一。靶向、生物免疫治疗技术的研发和临床投入方兴未艾。可以说，当今的临床医生在肿瘤临床诊疗过程中可供选择的方法和手段越来越多。但我们不得不正视一个现实，临床流行病学的大量分析表明，诊疗能力和手段的成熟与发展，与肿瘤整体治疗效果的提高似乎并不完全同步。据美国癌症协会（The American Cancer Society）公布的数据［7，8］（图2），近十余年，各种恶性肿瘤的诊治水平较过去有了很大程度的提高，但其5年生存率仍徘徊在一个较低的水平。如2004年全球结肠癌的5年生存率为62%，尽管结肠癌的诊断技术及外科治疗已得到长足的进步，但目前仅提高至65%，未取得突破性进展。肝癌的病因学、流行病学研究及各种治疗技术已有较大提高，但目前5年生存率仅为18%，较10年前只提高了11个百分点，如何改善患者的预后仍是困扰肝胆外科医生的难题。胃癌的死亡率一直居高不下，尽管外科技术水平不断提高，但胃癌5年生存率仅从10年前的23%提高至29%。此外，胰腺癌的5年生存率较10年前变化不大，在5%上下徘徊；食管癌的5年生存率一直维持在14%；乳腺癌的5年生存率从10年前的87%降至目前的79%，子宫颈癌则从71%降至69%，肺癌的5年生存率也从15%降至目前的14%。

图2 全球恶性肿瘤5年生存率变化情况比较

目前，大多数临床医生还是更关注肿瘤具体治疗手段和诊疗技术的探讨与研究，手术可以越做越大，治疗方案也可以越做越复杂，但却甚少在基于肿瘤生物学机制和临床规律的更深层面去思考肿瘤临床治疗的相关问题。在各种诊疗能力明显发展的今天，仅仅把肿瘤性疾病整体治疗效果徘徊不进的原因归咎于还未找到一种治疗肿瘤的根本性技术，看来并非完全理性。肿瘤是一个慢性、积累性的基因学和分子学水平的病变，在这一过程中参与和影响疾病进程的因素很多，相关的病理机制尚未完全明确，因此，缺乏具有肿瘤病因针对性治疗的根本手段是一个客观的现实。也正因为如此，在现实的肿瘤治疗中，尽管已有了相应的技术和能力的进步，但目前临床治疗的基本模式和规范化概念，多数仍停留在某一个单一的生物医学手段概念下的传统定式和临床行为学模式上，多种医学模式共同参与、多种医学手段有机整合、多个治疗过程有序连贯还没有成为肿瘤治疗的一种基本意识。各种不同的治疗手段如何选择、不同的专业学科怎样协作、序贯的原则如何确定等问题还未得到很好的解决，治疗的完整性大打折扣。因此，无法在现有的条件下更好地改善肿瘤临床诊疗的整体状况是可以想象的。根据肿瘤性疾病发生、发展过程的基本规律，如何更加科学地整合、应用现有的手段和技术，给予患者更加切合实际、更加全面、更加系统、更加完整和科学序贯的综合治疗，也许是现实条件下进一步提高肿瘤患者临床治疗效果的重大课题。肿瘤性疾病诊疗观念和模式的调整，应该能使我们现有的技术手段和技术能力发挥更大、更好的作用。

3 肿瘤性疾病诊疗理念和模式的更新与发展

肿瘤是一种慢性进展性疾病，肿瘤性疾病的诊疗是一个系统完整的过程，系统的社会关怀和医学干预不但可以有效地提高肿瘤临床诊疗的效果，还能有效地提高肿瘤患者的生存质量和社会回归能力，这是基于对肿瘤发生、发展机制研究的进一步深入和临床规律的总结所形成的基本认识。肿瘤是一个慢性、积累性的基因学和分子学水平的病变，是机体生理性调控失败的一种具体表现，从这一层面去理解肿瘤是一种全身性疾病，也许会更加准确、更加科学。因此，当今肿瘤治疗的各种方法，包括外科手术都缺乏肿瘤病因的针对性，从疾病治疗的完整性来讲，外科的肿瘤“R0”切除也只能是一个相对概念。严格来讲，完全去除已发生肿瘤的病变，并不代表肿瘤性疾病治疗的全部。患者正常的生理和机体平衡调控能力的全面恢复和肿瘤相关的致害性因素和致害机制的阻断，是肿瘤患者治疗后获得长期无病生存的重要保证，应该成为肿瘤性疾病治疗过程的基本内容和我们在肿瘤治疗中追求的重要目标，尤其对于已进行“R0”切除的患者来说更应如此。由于肿瘤病因和发病机制的复杂性和多样性，尤其是诱发各种肿瘤发生、发展的基因及分子学机制至今还无法真正完全地揭示，不同肿瘤的病因学治疗和病理机制阻断还没有非常成熟、肯定的方法，虽然某些靶点的研究和靶向治疗已经用于临床，但其效果还有待进一步验证和提高。大量的临床经验告诉我们，肿瘤治疗后复发仍是当今肿瘤治疗的第一难题和常见的临床现象，肿瘤或肿瘤复发亚临床状态的早期发现、及时治疗和后续干预仍然是一个瓶颈性问题。显而易见，对大多数肿瘤患者而言，某种单一的生物医学手段应用或不同治疗手段的随意叠加并不能很好地解决患者的问题。而许多肿瘤治疗的手段常常带有一定的破坏性，非合理应用可能会导致更严重的后果。但可惜的是，这种缺乏针对性的完整策划、系统性不强、连贯性不好甚至是缺乏相应科学性的诊疗模式，还是当今我国，特别是一些综合医院和基层医院，甚至相当部分肿瘤专业诊疗机构的传统习惯。近年来，许多学者提倡的 MDT（multi-disciplinary team）即多学科团队协作，既是对肿瘤诊疗需求的一种新的认识，也是肿瘤诊疗过程的一种新的组织形式，对于提高肿瘤临床诊疗的质量和科学性起到了很好的促进作用，是肿瘤临床诊疗观念和方式的一个划时代的进步。但MDT的诊疗方式侧重于疾病治疗过程中具体学科手段的应用和协作整合，主要解决的是肿瘤治疗中某一个具体过程的技术问题。然而，肿瘤的临床治疗可能常常需要多个这样的具体过程的有机整合，除了要解决技术手段的综合应用和科学序贯问题，要想取得更好效果，也许更要强调肿瘤治疗全程的策划，强调整体治疗的系统性和完整性，强调基于肿瘤生物学特点和临床规律基础上的诊疗理念的调整和新的规范化诊疗概念的形成；要求我们超越肿瘤治疗单一生物医学模式概念的传统定式和临床行为学思维的束缚，把肿瘤诊疗的规范化上升到诊疗的全过程设计进行理解和策划，这个“全程”，甚至是肿瘤患者诊疗后的全部生命周期。临床医生必须明白，去除已发现的肿瘤病变或抑制肿瘤发展的治疗确实是治疗的重点，但仅仅是肿瘤治疗整体的一个部分。从肿瘤发生、发展的机制和背景看，根据不同患者的情况，阻断可能存在的致病因素、调整可能有害的生活方式、有针对性的代谢及营养干预和积极有效的心理治疗，甚至必要的免疫调理等都是患者恢复机体正常生理平衡和调控能力的重要保证，也是肿瘤患者治疗后真正康复的关键，理应常规纳入肿瘤诊疗的规范要求，并成为临床医生的基本手段和治疗计划的基本内容，也应该是今后肿瘤临床诊疗中值得研究和突破的一个切入点。相当多的肿瘤发病具有机体个体基因易感性背景，无论目前的技术手段如何发展，也无论是由于复发还是再发，肿瘤的治疗常常是多个治疗过程的相互循环却是客观现实，只不过有些患者的周期间隔可以很长，而更多的患者并没有那么理想，比如肝癌患者就是一个很典型的例子。其实，临床经验告诉我们，几乎所有的恶性肿瘤都有类似的规律。因此，将治疗后的系统监控、病情变化的早期发现和及时的后续干预作为肿瘤性疾病完整治疗过程的其中一环，不但可以获得更好的效果，而且更加简单易行，节约资源，应该成为每一个肿瘤患者全程诊疗方案设计的基本内容和肿瘤规范化诊疗的基本要求。为此，近几年我们提倡和具体实行了肿瘤患者的“全程关护治疗”/“整体关护治疗”——即TCT（total care and treatment）模式治疗并取得了一定成效。TCT模式的“total”，强调的正是肿瘤治疗全程的序贯循环、首尾相接的新理念，强调的正是肿瘤诊疗过程的系统性、诊疗内容的全面性和治疗方法的完整性，强调的是在“total”的概念下“care”和“treatment”的同等重要性及两者的有机统一。“TCT”要求把肿瘤诊疗的规范化上升到诊疗的全过程设计进行理解和策划，将肿瘤患者的全程关怀（特别是后续干预）纳入诊疗规范的基本内容，强调在每一个肿瘤患者的诊疗过程中，确立全程综合、科学序贯的新的规范概念和规范原则，真正实现肿瘤患者全程的、整体的、全面的、科学序贯的综合诊疗。当然“全程关护治疗”模式绝对不仅仅是一种简单的肿瘤临床诊疗模式，它还是一种医学行为学模式，一种医学服务及医院运营和管理的新模式。肿瘤患者需要和渴望这种模式，也有权得到这种模式。

肿瘤治疗的规范化是一个战略层面的问题，要做的是患者诊疗的全程策划，要解决的是患者治疗的完整性、综合性、系统性和序贯性的问题；肿瘤诊疗的标准化是一个战术层面的问题，要保证的是每一个具体诊疗过程和诊疗方法、诊疗路径的标准化执行；而肿瘤诊疗的个体化则是一个特殊层面的问题，强调的是每个规范标准过程中重视患者的个体特点，而不是治疗方法和手段的随意选择和任意叠加，更不是医师个人的喜好和习惯，所根据的是不同患者肿瘤生物学特点基础上的诊疗原则、诊疗能力和患者的个体条件、病情特点、主观诉求等等。在现实条件下，只有坚持肿瘤诊疗的TCT原则，充分发挥每一个过程MDT的作用，通过设置相应的制度机制、工作平台和载体、诊疗路径和指导原则，实行临床路径、诊疗流程和诊疗质量的标准化管理，把肿瘤患者各个阶段的诊疗过程演变成一个具有相应学科参与，多种技术应用，系统综合、科学序贯的有机整体；把常规的医学诊疗与人文关怀、心理干预、营养指导和康复教育有机结合并在具体的诊疗实践中加以实施；建立起不同肿瘤诊疗过程的全程规范，把肿瘤诊疗的全程策划和每一个治疗过程的多学科手段综合应用有机地整合起来，才能更好地体现现代肿瘤诊疗技术发展的作用，获得肿瘤临床诊疗效果的整体性提高。

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［2014-07-20收稿］［2014-09-05修回］［编辑 游雪梅］

R730.1

A

1674-5671（2014）03-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.03.01

广西科学研究与技术开发资助项目（桂科攻1140003A-35）