腰硬联合复合静脉镇静在老年膝关节置换手术中的应用

沈霞

【摘要】目的观察腰硬联合复合静脉镇静在老年患者膝置换手术中的麻醉效果和镇静程度。方法選择60例择期膝置换手术，年龄在65-76岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。回顾性分析其麻醉方法的安全性及患者的舒适度。结果手术顺利完成，患者术中安静入睡，术毕平静醒来。结论腰硬联合复合静脉镇静用于老年膝置换手术具有镇痛镇静完善，减少了患者的心理伤害，也为手术医生提供了更好的手术环境。

【关键词】腰硬联合；静脉镇静；老年患者；膝置换手术

随着膝置换技术的成熟及医疗器械的飞速发展，老年患者骨性关节炎的治疗有了历史性的突破，但老年患者生理机能的下降，各种合并症的存在，无疑对麻醉来说都是一种挑战。寻求合适的麻醉方法对临床麻醉工作至关重要。我院针对腰椎穿刺没有禁忌症的患者，选择了腰硬联合复合静脉药物的方法，取得了满意效果。

1资料和方法

1.1一般资料60例择期膝置换手术病人，年龄65-76岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，均无椎管内麻醉禁忌症。术前禁食禁水。无术前药。高血压、心脏病、糖尿病等合并症术前均以适当的措施对症治疗，高血压、心脏病患者继续服药至术晨。

1.2方法患者入室开通静脉，常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）。麻醉前输入乳酸钠林格液200-300ml以补充血容量。

根据患者膝关节情况取合适的侧卧位，常规消毒铺巾后，与L2-3或L3-4间隙，作硬膜外穿刺。成功后，以针内针法通过硬膜外腔穿刺针刺入蛛网膜下腔，拔出针芯，有脑脊液流出后，给0.75%盐酸罗哌卡因（河北九派制药有限公司生产，说明书已注明可用于蛛网膜下腔阻滞）1.5-2.2ml。并询问患者下肢有无发热发麻等感觉。硬膜外置管，固定，病人平卧。透明面罩吸氧，给予镇静药咪达唑仑1.5-2.5mg，麻醉稳定后，丙泊酚专用泵（北京科联升华应用技术研究所研制）泵注，流量10/20ml/h，根据术中镇静深度调整流速。患者手术中入睡。手术结束前10min停药。术中加强呼吸循环管理。对睡眠时容易出现舌后坠的患者更应加强呼吸道管理。备好麻醉机、口咽通气道、喉罩及全麻插管包。

2结果

腰硬联合后患者生命体征变化与术前变化不明显。镇静后有高血压病的患者血压更理想，根据患者情况及时调整丙泊酚泵流速，患者各项生命体征平稳，有舌后坠的患者去枕头偏向一侧或肩背垫高头后仰位，呼吸道可以通畅。

3讨论

老年患者常合并有高血压病、心脏病、糖尿病，特别是老年吸烟患者常合并有慢性呼吸系统疾病，采用腰硬联合麻醉，腰麻具有效果确切，对生理干扰小，局麻药用药少等优点[1]。特别腰麻药物用罗哌卡因替代了布比卡因，规避了布比卡因的心脏毒性。罗哌卡因产生运动阻滞与感觉阻滞分离程度大于布比卡因[2]，对骨科手术患者可以早些恢复运动，有利于医生观察运动反应。罗哌卡因对循环系统的影响小于布比卡因，也有不少报道。

但患者术中清醒状态，对生理影响也不能忽视。患者焦虑，对下肢麻木的恐惧，对手术是否顺利的担心，以及术中医务工作者之间的谈话，术中器械的撞击声，电锯锯骨头的轰鸣声，都会使机体产生强烈的应急反应，甚至会造成远期精神障碍。术中持续输注静脉药使患者处于睡眠状态。丙泊酚就是首选，其具有起效快，清除也快，连续输注丙泊酚能够滴定到需要的镇静水平，而且无论输注时间长短，停药后迅速苏醒。另外，丙泊酚具有独特的止吐作用，该作用在低于镇静浓度时仍然存在[3]。其镇静剂量对呼吸循环的影响少，可以在面罩吸氧下SpO2维持在94%以上。

与气管插管全身麻醉相比，全麻患者特别术前有高血压病患者，生命体征较难管理，容易血压高。止血带反应，加深麻醉效果不明显。而在松止血带后也会出现生命体征的大波动，特别术中容量欠缺更易出现，表现为心率快血压先出现变化不明显，然后下降。有心脏疾患的患者，会出现心律失常。这种过山车性的波动，对患者的危害性很大。

腰硬联合用于高龄高危患者骨科手术是安全的[4]，复合静脉镇静，可以使患者更舒适，麻醉更易管理，值得在临床上推广。

参考文献

[1]刘春林，朱芳，黄鹤，等.腰硬联合复合咪唑安定、丙泊酚镇静在老年手术中的应用[J].医学临床研究，2008，25（2）：225-227.

[2]姚尚龙，王俊科，主编.临床麻醉学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：125.

[3]邓小明曾因明译.米勒麻醉学[M].第7版.北京大学医学出版社，2011：729-737.

[4]吴礼平，程文高，曹启旺，等.腰硬联合麻醉复合全身麻醉在老年患者髋关节置换术中的麻醉效果[J].湖北民族学院学报：医学版，2012，29（4）：46-47.