计算机实时监控系统在医保管理中的应用

毕菲

［摘要］ 建立健全医疗保险制度，能够为员工提供实惠方便的医疗服务，使职工的健康得到保障，是企业稳定发展的重要举措，但同时加大了企业保险管理的难度，医保基金面临的压力也越来越大，给企业医保带来新的挑战。本文探讨计算机实时监控软件的运行，使医保基金的使用更加合理。

［关键词］ 企业医保；实时监控；运行

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 14. 034

［中图分类号］F272.7［文献标识码］A［文章编号］1673 - 0194（2014）14- 0053- 02建立健全医疗保险制度，能够为员工提供实惠方便的医疗服务，使职工的健康得到保障，是企业稳定发展的重要举措。阳煤集团建立企业内部医保管理制度，实行门诊住院统筹基金与个人账户相结合的政策，为员工提供服务的同时，企业保险管理难度越来越大，医保基金面临的压力越来越大，给企业医保带来新的挑战。本文就信息技术对医保管理运用中存在的问题及对策研究进行了探索，提出解决问题的一些方法和建议，对加强医保的实时监督、提高医保管理水平、提高核算工作效率等具有十分重要的意义。

1实施计算机医保监控的必要性

1.１ 医患矛盾的问题

由于医患双方的信息不对称，患者对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态。各医院为了生存和发展，为了获得更多的医保基金，往往诱导职工多检查、多治疗，提供过渡的医疗费用，提供过度的医疗服务项目，医生给患者开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况。还有的医院为了降低医保机构规定的药费比例，而采取不合理的空收治疗费等现象，加大了医患之间的矛盾。

1.２ 职工门诊费用监管力度不够

在门诊管理应对中，针对医保支付政策，企业医保在为职工提供统账结合的政策，在减轻职工负担的同时，也出现了各种问题。如，门诊患者中，长期患有慢性病的人数占相当大的比例，为保障这部分群体的医疗资源需求的同时也带来一系列的问题，服务跟上了，漏洞增多了。也存在部分不法分子利用医保政策倒药卖药的现象。

1.３ 免费医保卡泛滥使用

离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残作为企业中的特殊群体，为满足他们的就医需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病，花起来很随便，一人全免全家受益，出现小病大养、空挂床住院、医生开大处方等等现象，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风，造成医保基金的浪费。

1.４ 冒用医保卡就医的问题

医院由于就医者数量多，很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院造成了医疗费用的增长，给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失。

2实时监控软件的设计的重点应用

2.１ 完善信息系统，实现信息数据的共享

医保实时监控软件采用Ｂ／Ｓ模式，将医保管理信息和医院管理系统整合在一起，既做到管理基本的医院业务，又实现全部的医保操作管理。门诊挂号、门诊收费、住院处、系统参数、参保服务、医保财务、医保办事处、门诊药房、住院护理站、住院药房、药库管理等系统。医院通过网络终端将患者就医过程实时传输至医保中心。实现了医保中心和各定点医院的“一网融合”的网络监控系统，实现各定点医疗机构数据的共享。

2.２ 量化限定药品处方量

医保实时监控软件设计医保药品最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的限制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药３日量，普通用药７日量，慢性病用药１５日量），系统自动计算药品的天数并做记录，患者取药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药，乱开药的现象明显减少。

2.３ 诊疗项目的监管

通过医保诊疗项目平台对化验、检查、治疗进行每天最大次数检查的量化限定，医院的医务人员只能按诊疗项目标准、次数收费，而且其诊疗的合理性，医疗收费较以前明显规范。

2.４ 慢性病种的监管

医保政策规定慢性病患者在门诊取药时，需提前建立慢性病档案，医保中心按国家慢性病诊断标准对慢性病患者进行确认，录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，职工未登记录入慢性病，就医对相应的特定用药不予划价。有效地对专科药品进行了管理。

2.５ 高额医疗费的监管设计

为防止不法人员的倒药行为，医保机构实时监控软件开展了药费的控制管理，对药品的用量加以限制，也对患者门诊费用总额加以限制，软件对患者就医费用进行了门诊药费限额，超过限额的处方，医保办事处工作人员核对门诊病历记载，在计算机系统中输入此处方编号与费用后，患者才能持卡在医院办理结算业务，有效地控制了医院的药品价格和项目收费次数，进一步加强了对医院药品价格、诊疗等项目的监管。一定程度上对随意借卡、随意开药、冒名开药、冒名检查、乱开药的现象进行了控制。从而达到为医保患者合理用药、合理医治、合理使用医保基金的目的

2.６ 出院审核费用的监管设计

实时监控软件根据住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。医疗保险机构工作人员通过出院审核，在患者出院前提取其住院费用明细，对照医疗机构每天的出院病历，逐一实时进行审核和监督，不合理费用不予结算，杜绝了医保基金的浪费。

总之，医保费用的控制是对医疗工作的考验，只要制订出规范细致的管理办法，通过先进的计算机网络化管理，再加上赏罚分明，一定能探索到更为合理有效的管理途径。