标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床研究

王中礼

摘要：目的 探讨标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床意义及可能机制。方法 对25例重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣联合序贯性减压术，术中硬脑膜顺序剪开，逐渐彻底减压（序贯减压组）；标准大骨瓣联合一次性硬脑膜剪开术治疗的21例同样的重型颅脑损伤患者（常规减压组）。结果 序贯减压组术中瞳孔恢复正常12例，部分缩小7例，无变化6例，常规减压组分别为3例、8例、10例；术中急性脑膨出序贯减压组5例，常规减压组10例；按GOS评定预后，序贯减压组良好9例，中残9例，重残2例，植物生存3例，死亡6例，常规减压组分别为1例、2例、3例、5例、12例；两组相比较，均相差显著。结论 标准大骨瓣联合序贯性减压术在重型颅脑损伤开颅手术中是一种有效的理念，可能阻止脑膨出的发生，阻断了颅脑损伤的恶性循环，明显地提高抢救成功率，降低死亡率。

关键词：大骨瓣；序贯性减压术；颅脑损伤

1资料与方法

1.1一般资料 本研究入选共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手术治疗符合中国创伤外科学会的诊断标准的患者，且无明显可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外伤情况。其中男性35例，女性11例，年龄19～71岁，平均（38.54±14.12）岁。按入院单双日顺序分为序贯减压组和常规减压组两组。

1.2临床表现 46例患者均有明确的头部外伤史，临床有意识障碍、瞳孔变化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分<8分的重型颅脑损伤的表现，本研究默认闭合性颅脑损伤或内开放性颅脑损伤，颅盖骨开放的颅脑损伤被剔除。

1.3辅助检查 入院后全部患者行头颅CT扫描。

1.4围手术期处理 两组手术前均给予甘露醇降颅压，保持呼吸道通畅，维持正常血压。

1.5方法 尽可能快地完成术前准备，所有患者均在全麻下施术。

1.5.1序贯减压组行标准大骨瓣减压联合顺序硬脑膜剪开术。去骨瓣10 cm×10 cm～12 cm×12 cm，行硬脑膜多部位小切口，先清除部分血肿及血性积液，部分降低颅内压，以缓解脑疝的进展。

开术的操作：先切开颞部硬脑膜，切口与骨窗相平，距骨窗缘4～6 mm，将硬脑膜翻转与颞肌缝合，清除局部血肿及损伤严重的脑组织，必要时切除颞极内减压；处理完颞部后，再切开额部硬脑膜，切口平额前部骨缘，在近外侧裂时转向后方1～2 mm，清除额部血肿及损伤严重的脑组织，根据脑压及脑挫裂伤程度决定其是否切除额极进行内减压及减压范围；在处理额部后，以蝶骨嵴为中心，弧形切开外侧裂表面硬脑膜，清除外侧裂血肿后，再放射状完全剪开硬脑膜，清除残留血肿及挫伤脑组织，彻底止血，敞开硬脑膜，脑表面放置一引流管（一般3 d内拔除），逐层缝合头皮切口。

1.5.2常规减压组均行标准大骨瓣减压一次硬脑膜剪开术。一次硬脑膜剪开术操作方法为：一次性放射状将硬脑膜剪开，对脑内血肿及严重损伤脑组织进行清理。

1.6观察指标 所有患者均随访6～12个月，分别记录两组患者术中体征、术后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）。

1.7统计学分析 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

特重型颅脑损伤GCS评分<5分，临床征象危险、抢救困难、预后差、死亡率高，脑组织损伤诱发的颅内压急剧升高，使大脑内部出现弥漫性水肿，多处有血肿病变发生，甚至直接压迫脑神经，危急生命。继发性损伤由于创伤性脑水肿和颅内血肿导致的占位效应[3]，引起脑受压和颅内压（ICP）升高，随着病灶扩大，ICP进一步升高引起脑移位甚至脑疝死亡。如何使患者的颅内压控制在不引起双侧瞳孔散大的阈值范围之内，采取有效措施缓解脑疝，使瞳孔回缩，是抢救脑疝患者的关键，也是提高抢救成功率，降低死亡率的基本前提。重型颅脑损伤患者中至少有80% ICP增高，而且高颅压为主要死亡原因[4]。

传统的血肿清除术多采用一次性放射状剪开硬脑膜，对颅脑损伤的救治效果肯定，但对于部分重型颅脑损伤的效果并不理想，术中、术后脑膨出的发生率较高。急性脑膨出的原因很多，开颅减压术后迟发颅内血肿形成和脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因，双侧对冲性重型颅脑损伤患者由于外力使脑桥蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，導致脑血管自动调节功能麻痹，术中剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑膨出；同时当原发血肿因急骤减压后压力堵塞效应突然减轻或消失，造成脑组织移位，因血管伸缩性较小，脑组织移位反过来会拉断血管，或原已破损的血管迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，从而形成迟发性血肿，术中产生急性脑膨出。

本组研究中，采用顺序硬脑膜剪开术方法作为研究组与其进行对比治疗，发现研究组患者术中瞳孔恢复正常的比率明显高于对照组，急性脑膨出的发生率明显低于对照组，术后患者恢复情况和生存率优于对照组。分析其主要由于顺序剪开可以逐渐的、缓慢的使患者颅内压持续性降低，避免颅内压突然降低导致的血管过度扩张和再灌注，脑组织移位引起的脑血管撕裂，或原已破损的血管迅速出血，并及时清除额、颞、顶脑内及硬膜下血肿，控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及颅底出血，阻止脑膨出的发生，阻断了颅脑损伤的恶性循环，在重型颅脑损伤开颅手术中是一种有效的理念。

参考文献：

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].5版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：380-381.

[2]周明其.特重型颅脑损伤84例救治探讨[J].海南医学，2008，19：37-38，127.

[3]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，2004：120.

[4]胡希，刘科，许毅，等.重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：107-109.

编辑/肖慧