经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血

彭波 李德辉 陈浩雷 徐天雷

【摘 要】目的：分析经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的临床疗效。方法：回顾性分析89例高血压基底节脑出血并行经侧裂入路手术治疗的患者的临床资料，观察治疗效果。结果：全部病例血肿清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。术后ADL分级，Ⅰ级8例（10.0%），Ⅱ级23例（28.75%），Ⅲ级26例（32.50%），Ⅳ级19例（23.75%），Ⅴ级4例（5.0%）。结论：侧裂入路利用自然间隙，结合显微镜的良好照明及放大作用，可以很好的保护脑组织，减少损伤，提高治疗效果。

【关键词】高血压脑出血；侧裂入路；显微手术

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0889-02

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高死亡率和高致残率的疾病，出血部位多位于基底节区。HICH的治疗方法很多，手术方式也有多种，疗效不一。我院于2010年1月～2013年1月间，针对基底节区的HICH采用经侧裂显微手术治疗，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组89例，男58例，女31例，年齡39岁～70岁，平均57岁。术前GCS：4～14分，术前发生脑疝17例。均有高血压病史，最短2月，最长32年。 发病至手术时间，最短3小时，最长46小时，平均16小时。

1.2 影像学检查 全部89例均接受CT检查。壳核出血81例，丘脑出血8例，合并破入脑室11例。出血量按多田公式计算，最小30ml，最大140ml。

1.3 排除标准 GCS：3分；年龄>70岁；合并严重凝血功能障碍、心功能不全等疾病；术中证实有脑血管畸形、动脉瘤；放弃治疗者。

1.4 手术指征 出血量≥30ml；中线偏移>10mm；有不同程度意识障碍或观察期间意识障碍加重。

1.5 手术方式 全麻插管，静脉复合麻醉。翼点入路，骨瓣开颅，骨窗大小6cm×6cm。剪开硬膜，显露侧裂，显微镜下于侧裂静脉额侧，以外侧裂前点为起点，切开蛛网膜3cm，分开侧裂后段，显露岛叶。于无血管区切开岛叶皮质1.5cm进入血肿腔，先吸除中部血肿，因压力差周边血肿被逐步推向中部，再逐渐清除。深部粘连血肿不强行清除。血肿破入脑室形成铸型者，经破口尽可能清除，于脑室内放置引流管。脑组织肿胀明显及术前发生脑疝的病例，行去骨瓣减压，将骨窗扩大至中颅底，硬膜减张缝合。

2 结果

全部病例血肿清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。术后再出血3例，再次手术治疗。本组术后死亡9例，死亡率10.1%。死亡原因分析：4例脑干功能衰竭；4例肺部感染；另1例术后清醒病人，进食时突发猝死，原因不明。

随访3～12月（电话或门诊随访）。术后恢复以日常生活活动能力（activity of daily life，ADL）分级判断，Ⅰ级8例（10.0%），Ⅱ级23例（28.75%），Ⅲ级26例（32.50%），Ⅳ级19例（23.75%），Ⅴ级4例（5.0%）。

3 讨论

3.1 手术技巧

侧裂池是顶叶、额叶、颞叶和岛叶间的蛛网膜间隙，目前普遍认为利用这一自然间隙入路治疗基底节HICH，无论是微创的意义或疗效都明显好于经皮质造瘘手术[1，5，6]。开放侧裂的起点是外侧裂前点，外侧裂前点位于额叶三角区下方，术中容易辨认，而且其与脑沟具有固定的形态学关系，是显微神经外科术中解剖和开放侧裂的很好的起点[3]。以外侧裂前点开始切开侧裂蛛网膜3cm，可以较容易的分开额顶叶岛盖和颞叶岛盖，显露岛叶。

手术中对侧裂血管的保护至关重要，包括大脑中动脉及其分支和Sylvien静脉及其分支。经侧裂入路显微镜下操作应注意保护大脑中动脉及其分支、侧裂区域的引流静脉和供应基底节区的内、外侧豆纹动脉，以防手术后脑梗塞及静脉回流障碍而加重脑水肿[4]。

清除血肿应采用肿瘤囊内切除的方法，先吸除血肿中部，形成压力差，周边血肿被推向中部，再逐渐清除。如此，可有效减少脑组织的牵引力度和幅度，减小脑组织损伤，而且可以避免脑组织的快速塌陷、移位撕破导静脉，造成术后硬膜下血肿。血肿较大的病例，在清除血肿时，于周边垫入明胶海绵支撑，也可以避免脑组织快速塌陷、移位，同时有止血作用。血肿清除后，血肿腔内注满水，再取出明胶海绵。

显微镜的应用对基底节HICH的治疗也很重要。利用显微镜良好的照明、视野和放大作用，可以做到良好的显露和精准的操作，尽可能减少医源性的脑损伤，改善预后。

3.2 基底节HICH手术方式的选择

手术方式的选择必须适合病情的发展，既要考虑出血量、出血部位、病情演变及意识障碍程度，也要考虑其能有效清除血肿、止血彻底、降低颅内压，在满足以上要求下，尽量减少损伤，达到微创治疗的目的[2]。目前，基底节HICH的手术方式主要有三类：①钻孔血肿抽吸术；②小骨窗血肿清除术；③开骨瓣血肿清除术。钻孔抽吸术，手术简便，创伤小，局麻下即可手术，但血肿清除有限，多需要使用尿激酶等药物，再出血风险高。小骨窗手术，手术创伤较小，手术时间短，但对于血肿较大、较深者，清除困难，而且对脑水肿严重者无有效减压作用。开骨瓣血肿清除术，虽然手术时间较长，但可以有效清除血肿、彻底止血，加上显微镜的应用，利用侧裂的自然通道，有效的保护脑组织，减少手术损伤，提高疗效。脑水肿严重者，可以去除骨瓣减压。而手术切口和骨瓣较大不应视为违反微创原则。

3.3 手术时机

血肿的占位效应、毒性作用和脑水肿等导致的脑组织缺血、缺氧所致的脑继发性损害多发生在出血后6小时内。理论上，超早期手术（发病7小时内）可以解除血肿占位效应，减少血肿降解产物的毒性作用，从而减轻脑继发性损害。又由于早期血肿扩大多发生在出血后6小时内，故理论上可以通过超早期手术来防治血肿扩大，改善预后[7]。目前学者普遍提倡超早期手术治疗HICH。但是，有学者关于超早期手术的临床研究显示存在较高的术后再出血风险[8]。本组3例术后再出血有2例发生在超早期手术，占超早期手术（共27例）的7.40%。

3.4 结论

经侧裂入路显微手术是治疗基底节HICH的有效方法，利用侧裂这一自然间隙，结合显微镜的良好照明、视野，可以满意的清除血肿，同时减少脑组织的手术损伤，疗效良好。为减轻脑继发性损害，应该超早期手术，但需要关注术后再出血。

参考文献：

[1] 黄萌异，汪丹，李义荣，等. 经侧裂外部入路治疗高血压基底节脑出血. 中外医学研究，2011，9（23）：9～10.

[2] 张帆，游潮. 高血压脑出血手术治疗的研究进展. 中国脑血管病杂志，2010，7（4）：210～214.

[3] 李平，李少华，徐达传. 外侧裂手术入路显微外科解剖. 中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：132～135.

[4] 段国升. 手术学全集. 神经外科卷. 北京：人民军医出版社，1994：308～310.

[5] 陈东亮，彭涛，谢庆海，等. 超早期翼点小切口经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效观察. 中国临床神经外科杂志，2009，14（7）：412～414.

[6] 林涛，车海江，王晓明，等. 基底节区出血经侧裂入路显微手术治疗. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（3）：270～272.

[7] 谢宗志，李浩，游潮. 脑出血早期血肿扩大的研究进展. 中国脑血管病杂志，2012，9（8）：435～440.

[8] 孙耀辉，黄麟，黄建聪，等. 高血压脑出血手术时机与术后再出血相关性分析. 实用医学杂志，2011，27（8）：1412～1414.