V型胫骨平台骨折的治疗体会

董建军 游小军

【关键词】胫骨平台；骨折；锁定钢板；植骨

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0870-02

我院自2004年1月至2010年12月间收治21例V型例胫骨平台骨折，手术治疗及术后功能锻炼相结合，取得了良好的疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料 V型胫骨平台骨折手术病人21例，其中男性15例，女性6例，交通意外伤13例，高处坠落5例，摔伤2例，打伤1例，合并血管损伤2例，出现筋膜腔室综合症1例。合并关节内韧带半月板损伤3例，内外侧副韧带损伤3例，合并其他损伤处骨折16例，合并胸腹部脏器损伤1例。

1.2 术前准备 其中2例血管损伤急诊手术，发生筋膜腔室综合症2例，小腿减压后，二期手术治疗，1例处理胸腹部脏器损伤后，病情允许后手术治疗。剩余所有病人，入院后行跟骨牵引，并给予甘露醇静点，双氢克尿噻及安体舒通口服，起水泡给予抽吸水泡内泡液，原位保留皮肤，术前准备时间7-14天。术前常规x-ray检查及CT重建胫骨平台骨折情况，确定胫骨平台骨折分型，确定手术入路，确定软组织情况。

1.3 手术方法 硬外麻醉，仰卧位，根据不同类型的骨折及合并症采取不同的手术切口，手术要点需显露关节腔，首先要保证关节面解剖复位，V型胫骨平台骨折根据CT情况，选择手术入路，一般以一侧切口为主，另一侧为辅，如果后髁需要固定，内侧入路需偏后侧，能显露后髁，后側钢板选择4孔，避免损伤后侧神经血管，内外侧入路需注意胫前皮瓣坏死，术中尽量恢复关节面平整，克氏针固定，拉力螺钉将双侧髁固定，然后钢板支撑固定，注意钢板螺钉不要打入关节腔内，关节面下骨缺损植骨支撑。前后交叉韧带损害视情况需修复或者重建，刀口缝合后需查内外侧副韧带是否断裂，如有体征，需手术探查。手术中C臂透视。

1.4 术后处理及功能训练 术后处理术后放置负压引流，24-48 h拔除引流管。24小时后进行主动股四头肌及小腿三头肌肌肉舒缩功能锻炼，无韧带损伤者早期行CPM，有韧带损伤者，长腿石膏托外固定3-4周，屈膝30°，去除石膏后进行膝关节功能锻炼。术后3个月内，患肢禁止负重。

1.5 随访处理 出院时均告知患者，需门诊随访，随访时拍片，指导何时负重，怎样膝关节功能训练，膝关节僵硬者，中药外用辅助治疗后，CPM机功能训练。

2 结果

所有病人均术后拍摄X光片，均得到随访，随访时间3-12个月，骨折愈合时间5.5个月左右，再次发生平台塌陷1例，术后过早下地引起。术后随访采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效[1]，内容包括膝关节屈、伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性及恢复工作情况等6个方面，27-30分为优，20-26分为良，10-19分为可，9分以下为差，其中优14 例。良 2例，可2例，差2例，其中差2例中有1例血管断裂后修补，1例筋膜腔室综合征。术后1年优良率达89%。

典型病例 1 ，男性，55岁，车祸伤，胫骨平台V型骨折，后内侧，外侧入路，后内侧将后髁骨折支撑固定，3钢板固定。

典型病例 2 ，女性 ，37岁，车祸伤，胫骨平台V型骨折，内侧，外侧双入路，双钢板固定。

3 讨论

手术前及术中需要注意的事项 胫骨平台骨折Schatzker分类I-Ⅵ型表示损伤程度递增。提示与损伤机制相关的能量作用递增，可初步预测骨折预后随损伤程度递增而越来越差。该分类结合平台局部解剖与骨折形态特点。考虑到病理生理学因素和治疗方法的不同，并将内外侧平台骨折加以区分；对每一种类型都有明确的手术方案。可根据分型对手术入路、复位方法及内固定方法作出选择。术前根据重建CT及X光片，明确分型，术前需评价术区皮肤能否耐受切开复位，及皮瓣术后坏死与否，需制定切口位置，更利于骨折及关节面复位以及最大限度减少皮肤坏死可能。我们认为双侧切口比前路正中切口，更好显露骨折并且皮肤坏死少，贾其余[2]等也认为双切口并发症比前正中切口优良，如果皮肤条件差，可选择微创LISS钢板治疗。胫骨平台骨折手术治疗关键是使胫骨平台关节面达到解剖复位，以最大限度地恢复膝关节功能[3]。术中需要根据实际情况选择内固定物，前提是需要固定可靠，并且能支撑髁接受股骨髁压力时再次塌陷，引起膝内翻或者膝外翻。我们认为充分植骨及胫骨关节面解剖复位，以及固定可靠，是手术成功的关键。术中需透视，螺钉勿穿透关节面。所有骨折植骨，我们选择人工骨及异体骨，无感染发生。术后需根据骨折情况早期功能训练，锻炼训练过程中疼痛的治疗即“无痛康复”是提高患者的依从性和决定预后膝关节功能的重要影响因素，必要时可家用镇痛泵早期训练，但要注意复杂骨折，骨折再次移位。损伤的合过程分为3期，即炎性渗出期、纤维塑型期和重塑期。炎性渗出期（术后1-3 d）：术后4-21天是纤维塑型期，是主动被动膝关节功能训练是康复的关键期，3周以后膝关节周围软组织开始挛缩，此期需加强阻力功能训练。所以在此期关节仍不能屈曲的患者，预后不良，需要配合药物及CPM机功能训练。

手术中尽量减少医源性损害，高质量的手术复位，固定植骨可靠，术后注意功能训练，以及适当运用止痛药物辅助治疗，是胫骨平台骨折手术预后的基本保证，胫骨平台骨折需根据个体情况选择适合的治疗发案。目前膝关节镜的广泛运用，减少了切开关节囊的并发症，关节镜辅助下微创技术的应用有效地解决了这一矛盾。关节镜辅助下进行内固定能保证螺钉不拧入关节腔内，可将塌陷的软骨块解剖复位并牢固固定[4]但是关节镜手术存在一定的局限性，故需严格掌握关节镜下手术治疗的适应证，术前进行准确的评估[5]并能微创治疗合并关节内韧带损伤的修复，我们认为V型胫骨平台骨折，应该在直视下复位，关节镜下能保证无钉不进入关节腔。

参考文献：

[1] Rasmussen PS.Tibial cndylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].Bone Joint Surg（Am），1973，55：l 331—1 350.

[2] 贾其余，郑曙翘，阎红旗，等.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2007，10（3）：271—272

[3] Luo CF，Sun H ，Zhang B，Zeng BF. There-column fixation for complex tibial plateaufractures.J Orthop Trauma，2010，24（11）683.

[4] 王珑，杨莉，卢勇.关节镜下胫骨平台骨折的手术治疗23例临床观察[J].新疆医科大学学报，2008，3l（9）：1302.

[5] 王永军，李晖，武明霞.关节镜辅助下塌陷型胫骨平台骨折微创治疗的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（6）：517-518.