高血压脑出血微创钻孔置管引流术后再出血的观察及护理

李建华 黄春刚 张国栋 张术红 刘艳平

【摘 要】目的：提高高血压脑出血微创钻孔置管引流术后再出血的护理质量。方法：回顾性分析我科183例高血压脑出血行微创钻孔置管引流术后33例再出血的观察及护理要点。结果：经积极治疗和护理，存活25例，家属放弃二次手术治疗自动出院6例（后证实死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6个月随访，按生活能力测定（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活3例；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活9例；Ⅲ级：需人帮助，可扶柺行走9例；；Ⅳ级：卧床但保持意识3例； Ⅴ级：植物生存状态1例。结论：及时发现微创钻孔置管引流术后再出血先兆，并给于恰当的治疗及护理，可提高抢救成功率，减少并发症，改善患者的生存质量。

【关键词】高血压脑出血；微创钻孔置管引流术；再出血；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0646-02

高血压脑出血是神经科常见病和多发病之一，变化快、死残率高。目前外科手术治疗被视为挽救患者生命的有效方法，微创钻孔置管引流术因其操作简单，创伤小，手术时间短、费用低和患者易于接受等特点，已被广大基层医院普遍采用，但术后再出血仍是一个不容忽视的问题。我科2006年6月～2013年9月采用立體定向下微创钻孔置管引流术治疗高血压脑出血183例，术后并发再出血33例，发生率为18%，经密切观察病情、积极治疗和护理，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

33例再出血病人均经头颅CT扫描证实，男21例，女12例。年龄42～78岁，平均63.2岁。高血压病史3～20年。合并糖尿病13例，高脂血症18例。有烟酒嗜好15例。术后24 h内再出血19例，1～3 d再出血8例，4～10 d再出血6例。

1.2 临床表现

意识改变26例；瞳孔改变14例；血压持续性增高或不稳25例；呼吸不规则12例；偏瘫加重11例；顽固性呃逆6例；引流管内有新鲜血液流出6例。

2 结果

本组存活25例，家属放弃二次手术治疗6例（后证实死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6个月随访，按生活能力测定（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活3例；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活9例；Ⅲ级：需人帮助，可扶柺行走9例；；Ⅳ级：卧床但保持意识3例； Ⅴ级：植物生存状态1例。

3 病情观察

3.1 意识的观察

意识状态的改变，是最早反应脑损伤程度的一项指标。本组再出血患者中，78.8%出现了意识改变。临床中常用格拉斯哥（GCS）计分来评定，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度。如术后清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷或原有意识障碍加重，躁动患者突然安静，出现鼾声呼吸等应高度怀疑再出血可能，需立即汇报医师，护送患者行头颅CT检查，同时做好再次手术准备。

3.2 瞳孔的观察

瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。观察瞳孔大小、形态、对光反应。瞳孔散大、缩小、不等大，对光反应迟钝或无反应，均提示病情有变化。当发现术区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反射迟钝或消失，同时伴有不同程度意识障碍，均提示有再出血的可能。

3.3 血压的观察

高血压或术中、术后血压不稳是导致术后再出血的根本原因[2]， 因此，术后要特别注意血压变化，给与持续血压监测。血压升高时首先排除气道痰堵、二氧化碳潴留、大便秘结、尿潴留、情绪激动等诱因，如消除诱因后血压仍明显升高，要遵医嘱给予降压药，把血压控制在140～160/90～100mmHg，静脉给药时要控制好给药的浓度、剂量和速度，血压下降不能过快，以免引起全脑供血不足[1]。若降压效果不满意，血压持续增高，应考虑有颅内压增高的可能，须在降压的同时使用脱水、利尿剂以降低颅内压。本组13例患者术后收缩压持续在220～110 mmHg，舒张压持续在100～130 mmHg以上，经采取有效的措施后，血压得到良好的控制。

3.4 肢体活动的观察

再出血可新发偏瘫或使原有偏瘫加重，与再出血的部位、性质和量有关，应注意与原发症状相比较，如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应考虑颅内再出血的存在。本组新发偏瘫5例，加重11例。

4 护理

4.1 体位护理

术后抬高患者头部15～30°，使头、颈、胸处于同一斜面，以利于颅内静脉回流而减轻脑水肿。给患者翻身时动作宜轻柔、缓慢，头部尽量避免转动，血压稳定者可抬高头部，尽量使患者保持舒适体位。伴有呕吐者采取侧卧位，以防止误吸。

4.2 心理护理

病人常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，加之对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，应加强心理护理，给病人以精神安慰，对病人的顾虑给予解释；同时要多与患者家属沟通，做好其思想工作，防止情绪激动致再出血。

4.3 保持呼吸道通畅

脑出血患者呼吸道分泌物不易排出，一旦出现分泌物，要及时吸引，以免引起误吸。昏迷患者，采取侧卧位，以利于口腔分泌物的排出。要掌握吸痰时机，根据患者出现的咳嗽、痰鸣音、呼吸频率、血氧饱和度等指标的变化进行适时吸痰，因为盲目的吸痰可增加气道黏膜的刺激引起病人呛咳。吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜过粗，每次吸痰不超过15 s。患者呼吸困难，气管内分泌物排出不畅时，及早行气管插管或气管切开。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作，以免造成血压骤然波动而致出血[2]。

4.4 躁动的护理

引起躁动有许多因素，首先考虑是脑水肿、颅内出血所致的颅内高压。其次是呼吸不畅引起的缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈、卧位不适等。应及时查找原因，对症处理，切不可对病人强加约束，以免挣扎引起血压波动致再出血，可加床档以防坠床，必要时遵医嘱使用镇定剂。

4.5 大小便护理

指导病人在排便时用力吸气，便秘者给予腹部按摩。按摩的方法是用掌根绕脐部顺时针方向按摩100次，再逆时针方向按摩100次，2次/d，以促进胃肠蠕动，帮助排便，必要时开塞露通便，或小量低压保留灌肠。尿潴留者，可用下腹部热敷、按摩、听流水声等方法协助患者排尿，以免患者因腹胀而发生躁动。而术后留置尿管，保持小便通畅有利于稳定病人的血压。

4.6 微创引流管的护理

微创引流管的放置，不仅起到引流、降颅压作用，同时也可观察术后有无再出血。引流期间应严格无菌操作，随时观察引流液的量、颜色和性质，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，如引流管持续流出新鲜、不凝固的血液，应考虑有再出血的发生，应立即报告医生，紧急处理。

4.7 康复指导

当患者经抢救治疗和精心护理，病情稳定好转后，应尽早进行语言、瘫痪肢体功能锻炼，促进神经功能的恢复。早期被动按摩及运动肢体，恢复期行被动、主动肢体功能锻炼，配合推拿、针灸。正确指导患者及家属功能锻炼的方法，做到循序渐进，不断提高生存质量、增强其社会适应能力。

5 讨论

微创钻孔置管引流术能在较短的时间内清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫[4] ，降低颅内压，控制病情发展，疗效肯定。术后密切观察病人的意识、瞳孔、血压、神经系统的症状和体征的变化，早期发现，早期诊断，尽早采取有效的治疗护理措施，是避免和减少再出血的关键，可提高抢救成功率，减少并发症，改善患者的生存质量。

参考文献：

[1] 刘艳萍.脑出血微创清除术后并发症的预见性护理[J].家庭护士，2008，4（103）：869。

[2] 张兰芸，牟秀华，张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响[J].护理学杂志，2005，20（I1）：12—13.

[3] 廖光查.高血压性脑出血微创手术治疗研究进展[J].微创医学，2007，2（4）：313—315.