公立医院内部控制效果研究

刘萍 邓柯

[摘 要] 本文根据《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》及《行政事业单位内部控制规范（试行）》，以问卷调查的方式，采用利克特（Likert）分级度量的方法，对某省公立医院的内部控制现状进行了调查。本文发现：首先，在内部控制目标的实现效果上，公立医院内部控制整体有效，其中基础性控制目标实现较好，但高层次控制目标稍有欠缺，说明公立医院内部控制建设水平存在一定差距。其次，在单位层面内部控制上，公立医院内部控制水平高于“一般”水平。但由于公立医院存在产权关系、治理结构和资源配置等方面存在问题，单位层面的内部控尚未达到“较好”水平。本文实证研究结果表明，公立医院需要继续优化单位层面的内部控制活动，提高效率、效果等高层次目标的控制水平，这与目前公立医院改革方向一致。

[关键词] 公立医院；内部控制；控制效果

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 05. 006

[中图分类号] F239.45；R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）05- 0008- 03

1 引 言

按COSO的内部控制整合架构，内部控制目标的实现由控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督五大要素共同作用促成。而公立医院作为非营利组织，其内部控制具有其特殊性。公立医院大多为国有事业单位，在控制环境（产权关系、治理结构、组织结构、人力资源政策、管理与经营哲学等）、风险意识、外部卫生监督方面具有同一性，其控制活动因素在内部控制上具有主导作用。

2 调查方法

2.1 调查内容与调查问卷

结合《行政事业单位内部控制规范（试行）》和医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》的规定，对单位层面的内部控制的研究应重点关注：（1）单位应当单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门，负责组织协调内部控制工作。（2）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（3）单位应当建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。（4）建立健全医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。（5）有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（6）执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。（7）单位应当充分运用现代科学技术手段加强内部控制。

根据上述内容，本文就公立医院内部控制目标及单位层面的控制活动这两个方面进行统计分析，按照利克特（Likert）分级量度法，对每个项目提出问题，采用五级量度作答，用1～5分别代表很差、较差、一般、较好、很好。通过调查对象对这些问题进行不同程度的判断，据以了解每个项目目前的实现效果情况。

2.2 问卷调查的可信度检验及描述性统计

我们选择的调查对象是某省的公立医院的财务负责人及部分财务人员。为保证问卷的回收率，本次调查在某省公立医院财务人员继续教育培训班课后，采用了当场填写的形式发放和回收。财务人员培训班由某省大型综合医院举办，并且在授课过程中对调查内容进行讲解，确保了问卷的有效性。在填写过程中，各单位积极响应本研究，一些被调查人员不仅认真填写问卷，同时还在相关问题上提出自己的见解，为我们更深入地了解公立医院的内部控制情况提供了宝贵的资料。问卷共发放130份，收回106份，其中有效问卷99份，无效问卷7份，有效问卷回收率为76.15%。

样本数据的可信度检验采用采用Cornbachs α进行检验，α=■1-■。式中，k为所探讨问卷项目个数。检验结果如表1所示，从该表可以看出，信度系数大于0.9，说明调查表具有较高的信度，样本通过内部一致性信度系数检验。

3 内部控制效果实证研究

3.1 内部控制目标的实现程度

3.1.1 内部控制效果的整体评价

我们以“您认为贵单位的内部控制整体是否有效”这个问题来评价内部控制的整体效果，统计结果如表3所示。从表3中的统计结果可以看出：绝大多数被调查者都认为本单位的内部控制有效程度较高，即较高有效和完全有效，占总样本的53.54%。但是，仍然有46.46%的被调查者认为本单位的内部控制的有效性一般。

3.1.2 内部控制效果的分项评价

从表4中的统计结果可以看出：首先，“合理保证单位经济活动合法合规”、“财务信息真实完整”的控制目标实现较好，这说明公立医院对基础控制目标的实现程度很好；但是，“资产安全和使用有效”、“提高医疗公共服务的效率和效果”的控制目标实现程度较低，说明高层次的控制目标实现程度并不是所有医院都做得好。

其次，从表5可以看出，公立医院控制目标实现程度的均值大于4，即都高于较好水平。这表明绝大多数公立医院都重视控制活动的建设。但是，仍然有部分（36.36%）单位的控制目标实现程度低于“较好”水平（得分小于4）。这表明，虽然某省公立医院大体医疗政策相同而且具有相同的控制环境，但是在医院内部控制活动的建设上，各公立医院对内部控制的认识度和执行度存在一定差距，并不是所有的医院都实现了“较好”水平以上的控制目标。

3.2 单位层面内部控制效果的评价

根据我们对利克特（Likert）分级量度法的设计，如果单位层面内部控制水平Q得分显著高于3，则表示医院的单位层面内部控制水平显著高于“一般”水平。待检验预期的数学表达为：H0∶ Q≤3，H1∶Q>3，检验统计量为：

t=■～t（n-1）。

检验结果是，T=3.700，检验P值（单尾）=0.00，这个检验结果说明，公立医院单位层面内部控制水平高于“一般”水平，医院重视内部控制。

但是，在“一般”水平之上还有“较好”和“很好”两个层级，公立医院单位层面内部控制究竟处于何种水平呢？从表6可以看出，单位层面内部控制平均数为3.67，这表明采购内部控制整体水平并没有达到“较好”水平，检验的数学表达式为：H0∶Q=4，H1∶Q<4，检验统计量为：

t=■～t（n-1）。

由样本得到T=-8.957，检验P值<0.00（单尾，接近于0，但不等于0），检验结果说明拒绝Q值达到4的水平的预期。所以，从总体来说，公立医院单位层面内部控制整体水平并没有达到“较好”水平。

医院内部控制高于“一般”水平，但是未达到“较好”水平，可能的原因是公立医院加强内部管理的需求，以及财政及上级主管部门重视下，行业内规范性文件、医院管理年建设、等级医院评审等这些因素提升了内部控制整体水平。

但是，公立医院单位层面的内部控制未达到较好水平。可能的原因是受产权关系、管理与经营哲学、医疗资源配置等因素制约和影响。产权关系方面，目前公立医院为国有事业单位，所有权归国家所有，卫生主管部门代表国家行使医院所有权，但是，主管部门不拥有对高等院校下属的医院的人事任免权，同时又要履行卫生监督职责，致使医院管办不分；管理与经营哲学方面，目前公立医院的领导方式大多是集权形式，高层领导大多是医疗专家出身，在医院经营管理上往往不具备系统的管理理论。随着医院要求实现精细化管理，这样的管理方式越来越不适应现代医院管理的需要；医疗资源配置方面，在财政拨款减少的情况下，医院更加注重经济效益，往往导致医院争拉病源，但是目前卫生资源的配置并未起到较好的引导作用，医疗市场的资源规划尚有很大的优化空间。需要注意的是，我们这里强调的是单位层面的整体内部控制水平，而不是单个的内部控制措施，因为在内部控制措施中，某些项目的得分低于4，并不说明内部控制整体水平低。

4 结论及建议

公立医院内部控制不仅受国家会计制度体系的约束，还受到医疗行业规范的约束，公立医院的控制具有自身的特征。本文以问卷调查的方式，对某省公立医院的内部控制现状进行调查，对问卷调查结果进行分析，结论如下：

首先，公立医院的基础性内部控制目标实现较好，但是在资产安全和使用有效、促进服务效率和效果的实现上，尚有一小部分单位内部控制效果明显落后于其他单位，说明公立医院内部控制建设水平存在一定差距。

其次，单位层面内部控制水平高于一般，但尚未达到较好水平。在公立医院改革中，医院产权关系、管理经营哲学、卫生资源配置方面的改革已经进入深水区，某些区域已经开始了具体措施的试点工作。这些措施将促进并提高单位层面的内部控制实现效果。

根据上述发现，本文认为，公立医院优化内部控制的潜力较大，内部控制建设仍然是摆在公立医院主管部门面前的一项重要任务。同时，在内部控制优化过程中，重点是提高资产使用效率、提升医疗服务效率和效果，加快推进公立医院改革，让人民群众能真切感受到改革成效。

主要参考文献

[1]财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）[Z].2012.

[2]卫生部.医疗机构财务会计内部控制规定（试行）[Z].2006.

[3]吾拉木江·呼西买买提，郑石桥.关于内部控制要素重要性影响因素的实证研究[J].财会月刊：理论版，2009（8）.