荨麻疹及其亚型的诊断和治疗进展

李慧 综述 刘玉峰 李巍 审校

荨麻疹是以突然出现的风团、瘙痒和/或血管性水肿为特征的皮肤疾患[1-2]。据估计，12%～22%的人一生中都经历过这类症状[2]，其中约25%的患者可能发展为慢性荨麻疹[3]。未经治疗的荨麻疹直接或间接地影响患者的健康指数，降低患者的生活质量[1,4]。荨麻疹对患者造成的不良影响使得及时诊断和治疗十分重要。

1病理生理学

明确荨麻疹的病理生理学是恰当治疗的前提。肥大细胞释放的组胺是荨麻疹的重要介质 [3,5]，组胺受体包括为H1、H2、H3、H4四型，其中H1、H2、H4受体都参与了荨麻疹的病理生理学。临床研究表明瘙痒主要是由H1和H4受体介导[6]，红斑和充血是由皮肤血管活化的H2受体导致的[7]。嗜碱性粒细胞可能也参与了荨麻疹的发病机制，但是其影响程度还有待进一步阐明[6]。非组胺介质在荨麻疹的发病机制中也起着一定作用[6]，他们或是增加了血管通透性（如前列腺素D2和白三烯C4）或是上调了内皮粘附分子表达，或者促进了白细胞聚集（如白三烯C4、肿瘤坏死因子-α和白介素-4）[6]。

2诊断及分型

荨麻疹的诊断需要通过询问患者的既往史、现病史，仔细的体格检查，再加上实验室检查除外严重的系统疾病，进一步的诊断试验需要根据荨麻疹的分型来进行（见表1[1]）。

3治疗

荨麻疹的治疗首先要积极去除诱发因素，然而大约一半的慢性自发性荨麻疹找不出明确的病因[2,5]。当前的治疗方案推荐使用非镇静类H1抗组胺药阶梯式治疗方案，对使用非镇静类H1抗组胺药标准剂量治疗症状无明显改善的患者，可以增加剂量至四倍标准剂量或者改用其他非镇静类H1抗组胺药或者联合白三烯受体拮抗剂[1]。

3.1 二代H1抗组胺药作为一线治疗:二代H1抗组胺药,如地氯雷他定、非索非那定、西替利嗪、咪唑斯汀和卢帕他定应该作为大多亚型荨麻疹的一线治疗[8]。因为多数荨麻疹的症状是由分布于内皮细胞（引起风团）和感觉神经（引起瘙痒）的H1受体活化所导致的[8]。另外，H1抗组胺药还发挥了抗过敏和/或抗感染的作用：地氯雷他定抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活性，除抑制组胺释放外，还抑制胰蛋白酶、花生四烯酸产生的白三烯C4和前列腺素D2等荨麻疹重要介质的释放 [9]，另外，地氯雷他定的作用机理也涵盖了IgE介导的途径[9]；非索非那定抑制嗜酸性粒细胞介导释放的炎症细胞因子和粘附分子[15]；左西替利嗪降低白细胞粘附分子-1和P选择蛋白的血清水平[10]；卢帕他定抑制血小板激活因子受体[11]；咪唑斯汀显示了抑制白介素和Th2细胞因子的作用[12]。

二代抗组胺药口服1h内迅速起效，每日1次持续时间长达24h，有很好的维持效果 [13]。在慢性自发性荨麻疹中，和安慰剂比较地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、卢帕他定和咪唑斯汀都显著减少了患者的瘙痒程度、风团数量及总症状评分[14-15]。有报道称，在一些慢性自发性荨麻疹中，H1和H2受体拮抗剂联合应用比单用H1受体拮抗剂疗效显著[15]。在获得性寒冷性荨麻疹中，每日口服地氯雷他定5mg（标准剂量）显著缩小了风团体积并降低了对冷的敏感性[16]。在迟发型压力性荨麻疹中，地氯雷他定显著缩小了压力产生的风团直径，改善了红斑、风团和瘙痒，减少了风团发作的次数[17]；地氯雷他定（5mg/d）和孟鲁司特（10mg/d）联合应用比单独应用地氯雷他定的效果更好[17]。

对照试验表明，对二代H1抗组胺药标准剂量治疗无效的慢性自发性荨麻疹患者，将剂量增加至四倍标准剂量疗效可能更确切，而且不用担心增加副作用的风险[16,20]。这理论已经在地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪和卢帕他定的研究中得到了证实[16,25]。

大量数据表明，二代抗组胺药治疗慢性自发性荨麻疹可以明显改善患者生活质量[18]。安慰剂对照实验和公开生活质量评估表明地氯雷他定显著降低了荨麻疹引起的睡眠、日常生活、工作和学习中的困扰[19]。使用地氯雷他定连续治疗对改善患者的生活质量显得尤为重要[19]。另外，用于治疗慢性自发性荨麻疹的二代抗组胺药中，非索非那定在改善患者的日常生活、工作效率、情绪及整个生活质量方面凸显了作用。在慢性自发性荨麻疹患者的评分中左西替利嗪也提高了患者的工作效率和整个生活质量评分。

无论是常规剂量还是高剂量的二代抗组胺药，在慢性荨麻疹患者中的安全性和长期耐受性都很好[20]。尽管如此，在选用药物的时候还是需要认真仔细思考，因为有些药物存在着明显的局限性，例如：左西替利嗪有潜在的镇静作用[8]，非索非那定存在药物和药物以及药物和食物之间的相互作用[5]。鉴于此，我们可以晚上服用左西替利嗪来减轻其可能发生的镇静作用，从而照常进行日常生活[5]；尽量减少非索非那定和其他药物联合应用[8]。

3.2 其他药物：白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）单独治疗荨麻疹也有明显疗效，但仍存在争议[21]。长期使用糖皮质激素的副作用虽然很大，但对于严重荨麻疹，二代抗组胺药治疗的同时可能需要和糖皮质激素联合以减少症状持续时间。环孢素A能减少活化的T细胞的数量，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞组胺物质释放[24]。慢性荨麻疹伴有IgE水平高于200mU/ml者，用环孢素A(4mg/kg/d)治疗，总的IgE水平明显降低，症状明显改善，而且没有不良反应发生[24]。对抗组胺药耐药的慢性荨麻疹患者，间隔4周皮下注射奥马珠单抗可能是有效的[25]。它的不足之处是停药后皮损和痒感复发，而且价格昂贵，不过很少引起过敏反应,对于合并哮喘的患者可能更为适用[25]。

4现状与展望

荨麻疹的治疗主要涉及门诊患者，其治疗很大程度上取决于患者的意愿。不幸的是，调查数据表明，四分之一的患者认为荨麻疹是自身反应缺陷所致，从而导致治疗混乱[22]；四分之一的患者不注意其诱发因素，他们可能已经从根本上放弃了治疗，认为其不可避免。法国和德国近来研究表明，即使当前的治疗指南推荐二代抗组胺药作为一线用药，仍有三分之一的慢性自发性荨麻疹患者没有规律地按处方服药 [23]。三分之二的患者等到症状出现后才服药而不是预防用药[23]。患者的这种态度和行为对生活质量有很多影响。这种形势也要求医生在积极开出治疗方案的同时，还要积极进行健康教育；患者采取积极的态度，密切配合治疗指南推荐方案是改善日常生活的重要影响因素。

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