帽状腱膜下筋膜瓣加植皮Ⅰ期修复头皮大面积缺损伴颅骨外露

袁好军 安静 孙宇航 卓雷 胡振峰 郭华

各种致伤因素造成的头皮软组织大面积缺损伴颅骨外露创面修复始终是整形外科难点之一。我科于2013年12月采用帽状腱膜下筋膜瓣加植皮成功Ⅰ期修复头皮大面积缺损伴颅骨外露1例，报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：患者，女，30岁，主因头皮大面积撕脱伤伴颅骨外露3h于2013年12月14日收住院，专科检查：头皮大面积撕脱并缺损，缺损范围自头顶部至两侧耳后、枕后发际缘下方，缺损面积30cm×25cm，颅顶骨及枕骨部分骨膜缺失，颅骨外板裸露，面积15cm×6cm，伤口内有活动性出血，伤口边缘挫伤较重，且污染严重（见图1）。撕脱的头皮组织已完全被机器绞碎。入院诊断：头皮大面积撕脱伤伴颅骨外露。患者入院后立即给以抗休克，并急诊在全麻下行头皮撕脱伤清创、带蒂岛状帽状腱膜下筋膜瓣移植、植皮、双股外侧取皮术。

1.2 筋膜瓣设计：术中根据颅骨骨膜缺损位置及缺损面积，于左颞、左顶枕部设计17cm×8cm大小岛状帽状腱膜下筋膜组织瓣，蒂位于左颞部，蒂宽5cm，筋膜瓣长宽比为3.4:1（见图2）。

1.3 手术操作：首先于筋膜组织瓣浅层采用锐性、钝性分离方法，将头皮帽状腱膜层与其下方纤簿的筋膜层相分离，边分离边止血，供瓣区出血点采用电凝止血，筋膜瓣上出血点则以5-0可吸收线缝扎止血，避免电凝止血时对筋膜瓣血运造成影响。完成帽状腱膜与其下方筋膜瓣之间的钝、锐性分离后，继续在筋膜瓣下方与颅骨膜之间进行钝性分离，为改善筋膜瓣血液循环，在分离筋膜瓣外侧半时。分离层次改在颅骨膜下方进行，使筋膜瓣外侧半携带颅骨膜，掀起后向内旋转150°，采用5-0可吸收线将筋膜瓣与残存骨膜周缘缝合，完全覆盖裸露颅顶、枕骨（图3）。自双股外侧切取与缺损头皮相同面积的中厚皮片，缝植于缺损头皮及转移筋膜瓣表面，创缘四周保留缝线，碎纱布适当加压打包包扎，供皮区覆盖凡士林纱布后无菌敷料包扎。

1.4 术后情况：术后7天头皮植皮区拆包换药，见移植皮片转红良好（见图4），伤后2周大部皮片成活良好（见图5），住院24天痊愈出院仅残留少量创面，经门诊换药术后6周创面完全愈合（见图6）。

2讨论

2.1 解剖学基础：帽状腱膜下筋膜在解剖学上是一层极簿的血管化结构，其上方是帽状腱膜，其下方是颅骨骨膜，这一簿层结构接受的血流 来自其上方帽状腱膜穿支血管，该簿层结构允许头顶部帽状腱膜移动。在帽状腱膜下筋膜的浅、深两面分别有一层富含血管和神经纤维的簿层，其间是一层纤簿胶原组织。虽然有些困难，但是帽状腱膜下筋膜仍然可以自帽状腱膜和骨膜之间分离出来。该筋膜瓣纤簿的特性使得其能满足诸如耳再造等复杂的三维结构修复的需求[1-3]。

2.2 筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣基础上发展而来的一种新型组织瓣，主要有以下优点：血供丰富，抗感染能力强。能控制感染，促进创面愈合；供瓣区可保留皮肤， 筋膜瓣供区不臃肿，外形及功能好；供区范围广，旋转角度较大，转移方式灵活，可作为带蒂或游离移植。

2.3 各种致伤因素造成的头皮软组织大面积缺损伴颅骨外露创面的手术修复始终是整形外科难点之一，传统的创面清创后Ⅰ期植皮手术， 常出现对应颅骨外露部位移植皮片不成活，进一步出现颅骨外板坏死，临床上多需进行坏死颅骨外板凿孔，经过旷日持久的换药和培养肉芽创面， 最终在肉芽创面上再次手术植皮获愈。其间多需经历3～6个月慢长创面换药处理期，存在治疗周期长，患者痛苦大，医疗费用高等诸多缺陷。吴焱秋等报道了采用颅骨麿骨植皮修复头皮撕脱伤后颅骨外露取得了良好效果[4-5]，但该方法需Ⅱ期手术移植自体皮肤。杜学亮等采用显微外科技术进行游离皮瓣修复大面积颅骨外露取得良好临床效果[6-7]，但此项技术不但需要特殊的显微外科器械，还需配备技术娴熟的显微外科医师，基层医院难以开展。岛状筋膜瓣转移加植皮技术是一种新型复合组织移植技术。头皮大面积皮肤软组织缺损伴颅骨外露患者采用筋膜瓣加植皮术进行了Ⅰ期修复，不仅可以缩短手术时间，缩短住院治疗周期，减轻患者痛苦，还为患者节约大量医疗费用，避免了伤者因病致贫和因病返贫。该术式操作简便安全，便于在基层医疗单位开展。

[参考文献]

[1]Mathes SJ.Plastic Surgery[M],2nd ed.Philadelphia:Elsevier,2006:Volume 3:608-630.

[2]Carstens MH,Greco RJ,Hurwitz DJ,et al.Clinical application of the subgaleal fascia[J].Plast Reconstr Surg,1991,87:615-626.

[3]Lai CS,Lin SD,Chou CK,et al.The subgalea-periosteal turnover flap for reconstruction of scalp defects[J].Ann Plast Surg,1993,30:267-271.

[4]吴焱秋,柴家科,柳春明,等.颅骨麿骨植皮修复头皮撕脱伤后颅骨外露[J].中国美容医学,2009,18（9）：1240-1242.

[5]杨苓山,江榕.用人工真皮重建伴颅骨外露的全层头皮缺损[J].中国美容医学, 2012,21（7）:1099-1101.

[6]杜学亮,陈平,杜永军,等.串联皮瓣修复大面积颅骨外露[J].中国美容医学,2012,21(3):360-362.

[7]汤海萍,滕国栋,姜凯.游离皮瓣在颅骨外露的头皮缺损中的应用[J].中国美容医学,2013,22(4):431-433.