股骨近端抗旋转髓内钉在治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用

靳存杰

【摘 要】目的：探讨老年股骨粗隆间骨折应用股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）进行闭合复位内固定手术的效果。 方法：2009年11月～2012年5月，应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折26例，平均年龄72岁。 结果：随访23例，骨折全部愈合，髋关节功能Harris评分优良率82.6%。 结论：PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短，术中出血少，固定可靠，微创而又符合生物力学，是治疗老年股骨粗隆间骨折比较理想的方法。

【关键词】股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）；股骨粗隆间骨折；内固定

【文章编号】1004-7484（2014）03-01054-02

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折，约占髋部骨折的50%，其中80%以上是老年患者[1]。由于长期卧床引起致命的并发症，死亡率达20%[2]，因此，老年人股骨粗隆间骨折多需早期手术治疗，以缩短患者卧床时间和骨折愈合时间，减少并发症的发生，提高患者生存率和生存质量。我院自2009年11月至2012年5月期间，在C型臂透视下对26例股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位，应用股骨近端抗旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年11月至2012年5月期间，收住院的老年股骨粗隆间骨折患者26例，其中男18例，女8例，年龄69～80岁，平均72岁。致伤原因：自己跌倒摔伤9例，各类车祸17例。均为受伤后数小时的新鲜骨折。骨折按Jensen 分型（IA两部分骨折无移位；IB两部分骨折，有移位；IIA三部分骨折，大粗隆骨折；IIB三部分骨折，小粗隆骨折；III四部分骨折，大、小粗隆骨折），IA型2例，IB型11例，IIA型9例，IIB型1例，III型3例。其中合并呼吸系统疾病的8例，高血压的2例。手术治疗时间为外伤后3～5d进行。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 完善术前化验、心电图等各项检查，常规摄胸片、患侧髋关节正侧位X线片和骨盆正位片，必要时患侧髋关节CT扫描及三维重建。入院后常规皮牵或骨牵患肢，复位、制动。口服镇痛剂，治疗合并症，请内科、麻醉科医生会诊协助诊治。术前备血。ASA病情评价，向患者本人或其委托代理人交待手术风险及手术可能并发症，取得其信任及理解。

1.2.2 手术过程 所有患者均采用腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床，双足缠绕固定于牵引臂上，健侧肢体屈曲外展于牵引臂固定，舒适状态下给术中C臂透视预留了空间。患肢轻度内收内旋位，透视下牵引达解剖复位。常规消毒铺无菌巾，取髋外侧大转子上方长4cm左右纵行切口，逐层切开皮肤、皮下及髂筋膜，顺肌纤维钝性分离探及大粗隆尖端，在其前内侧顺股骨干方向置入导针，正侧位透视确认导针位于髓腔中央后，空心钻沿导针方向在大粗隆尖端开口，不扩髓，在瞄准器把持下顺导针方向手动置入匹配的PFNA主钉。瞄准器引导下置入股骨颈导针，正侧位透视确认导针位于股骨颈中点偏下，导针尖端位于股骨头关节面下5～10mm，11mm空心钻沿导针方向在大粗隆下外侧骨皮质开口，击入螺旋刀片，刀片尖距离股骨头关节面10mm，锁定防旋刀片。瞄准器引导下钻孔拧入远端静力锁定螺钉1枚。近端主钉拧入尾帽。彻底止血，冲洗并置负压引流管1根，关闭切口。

1.2.3 术后处理 心电监测，患肢保持中立位，预防性使用抗生素72h。术后12～24h开始使用低分子肝素钠4000～6000IU皮下注射，1次/日，预防深静脉血栓形成，高危者可2次/日。术后第2天，开始患肢踝关节被动活动及肌肉的等长收缩锻炼。术后1周，扶拐不负重活动。术后每4周，复查X线片。术后6周，启动钙剂+维生素D治疗。复查X线有骨痂形成，开始部分负重活动；有连续骨痂，完全负重活动。

2 结果

26例患者，手术时间30～90min，平均65min。术中出血量80～200ml，平均160ml。失访3例，随访23例，随访时间6～14个月，骨折全部愈合，愈合时间10～14周，均无不愈合、畸形愈合、抗旋钉松动、退出或股骨头切出等情况。患侧髋关节功能Harris评分，优14例，良5例，可3例，差1例，优良率82.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折指从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，此处血运丰富，主要是松质骨，承受的剪切应力大，一旦受到直接或间接暴力发生骨折时，多为粉碎性骨折。这种情况下，骨松质可被压缩，从而形成骨缺损；由于内侧失去骨的支撑作用，骨折极不稳定，易发生髋内翻。股骨粗隆间骨折多发生在老年人，平均年龄较股骨颈骨折更高，因属于关节囊外骨折，因此髋部疼痛非常剧烈，加之年老体弱，多伴有呼吸系统及心脑血管等基础性疾病，必须接受及时有效的治疗。粗隆间骨折的治疗目的是使患者早期恢复活动，使其尽快恢复受伤前的功能状态，最大限度地减少并发症。Horowitz报道非手术治疗死亡率高达34.6%[3]，因此无手术禁忌证均应行手术治疗。非手术治疗适于不能行走或没有机会重新行走的病人。禁忌症为局部或全身感染，体质虚弱长期卧床患者。相对禁忌症为影响手术风险的内科相关疾病。

粗隆间骨折手术应以复位和坚强的内固定粗隆间骨折为目标。应利用资源，抓紧时间在12～24小时内对患者的身体状况做出评估并使其达到最佳状态，手术时机的选择多数学者认为在伤后72小时较为安全[4]，我院为伤后3～5d。要针对老年患者的特点及内固定材料的优点选择内固定材料，使手术的风险最小而患者能获得最大程度的受益。老年患者体质弱，多伴有各种基础性疾患，手术耐受性差，因此需要选择操作简单，创伤小，手术时间短，内固定坚固可靠、符合生物力学并具有较好的防旋转、抗内翻性能，术后恢复快等特点的手术方式。应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折符合上述要求，PFNA的特点有：⑴主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配；⑵6°外展角便于自大轉子间置入，操作简单；⑶主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中；⑷主钉有不同长度，选择面大；⑸螺旋刀片设计，抗旋转能力、抗切出能力、抗内翻畸形能力强[5]，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5-9mm）通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者；⑹螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。其手术要点有：⑴闭合复位，重点纠正髋内翻；⑵入钉点应在大转子尖偏内侧进入，使主钉位于股骨近端偏内侧中央；⑶螺旋刀片击入后，使刀片头部位于股骨头下5～10mm，刀杆位于股骨颈中点偏下较为适宜。手术的优点：⑴手术时间大大减少，创伤小，出血少；⑵采用闭合及微创技术，骨膜血运破坏少，手术感染率底；⑶中心固定，应力分散，避免应力遮挡，再骨折发生率低；⑷防止了骨折旋转畸形；⑸早期功能锻炼和负重，减少并发症，提高了患者的生活质量。

PFNA可以有效保护骨折处的生物环境，体现生物的、合理的接骨术[6]。应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效肯定，总有效率达93%[7]，是一种比较理想的治疗方法。

参考文献：

[1] 刘云，陈爱琴，梁明娟，等LPFP、DHS、与PFNA治疗老年人股骨转子间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4110-4112.

[2] 陈孝平.外科学（八年制）.北京：人民卫生出版社，2010：958-960.

[3] Horowitz B G.Retrospective analysis of hip fractures[J].SurgGynecol Obstet，1966，123（3）：565-570.

[4] 田伟.积水潭骨科教程.北京：北京大学医学出版社，2006：126-127.

[5] 蒋涛元，占玺，张青春.PFNA治疗老年股骨转子间骨折临床疗效观察[J].临床和实践，2013，2（17）：183-184.

[6] 苗强，靳延利.PFNA-II股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折效果观察[J].中国现代医药杂志，2013，15（6）：23-25.

[7] 周涛.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比研究[J].当代医学，2013，19（5）：102-103.