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股骨近端抗旋转髓内钉在治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用

2014-04-29靳存杰

中国保健营养·中旬刊 2014年3期
关键词:股骨粗隆间骨折内固定

靳存杰

【摘 要】目的:探讨老年股骨粗隆间骨折应用股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)进行闭合复位内固定手术的效果。 方法:2009年11月~2012年5月,应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折26例,平均年龄72岁。 结果:随访23例,骨折全部愈合,髋关节功能Harris评分优良率82.6%。 结论:PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短,术中出血少,固定可靠,微创而又符合生物力学,是治疗老年股骨粗隆间骨折比较理想的方法。

【关键词】股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA);股骨粗隆间骨折;内固定

【文章编号】1004-7484(2014)03-01054-02

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折,约占髋部骨折的50%,其中80%以上是老年患者[1]。由于长期卧床引起致命的并发症,死亡率达20%[2],因此,老年人股骨粗隆间骨折多需早期手术治疗,以缩短患者卧床时间和骨折愈合时间,减少并发症的发生,提高患者生存率和生存质量。我院自2009年11月至2012年5月期间,在C型臂透视下对26例股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位,应用股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定治疗,取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年11月至2012年5月期间,收住院的老年股骨粗隆间骨折患者26例,其中男18例,女8例,年龄69~80岁,平均72岁。致伤原因:自己跌倒摔伤9例,各类车祸17例。均为受伤后数小时的新鲜骨折。骨折按Jensen 分型(IA两部分骨折无移位;IB两部分骨折,有移位;IIA三部分骨折,大粗隆骨折;IIB三部分骨折,小粗隆骨折;III四部分骨折,大、小粗隆骨折),IA型2例,IB型11例,IIA型9例,IIB型1例,III型3例。其中合并呼吸系统疾病的8例,高血压的2例。手术治疗时间为外伤后3~5d进行。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 完善术前化验、心电图等各项检查,常规摄胸片、患侧髋关节正侧位X线片和骨盆正位片,必要时患侧髋关节CT扫描及三维重建。入院后常规皮牵或骨牵患肢,复位、制动。口服镇痛剂,治疗合并症,请内科、麻醉科医生会诊协助诊治。术前备血。ASA病情评价,向患者本人或其委托代理人交待手术风险及手术可能并发症,取得其信任及理解。

1.2.2 手术过程 所有患者均采用腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床,双足缠绕固定于牵引臂上,健侧肢体屈曲外展于牵引臂固定,舒适状态下给术中C臂透视预留了空间。患肢轻度内收内旋位,透视下牵引达解剖复位。常规消毒铺无菌巾,取髋外侧大转子上方长4cm左右纵行切口,逐层切开皮肤、皮下及髂筋膜,顺肌纤维钝性分离探及大粗隆尖端,在其前内侧顺股骨干方向置入导针,正侧位透视确认导针位于髓腔中央后,空心钻沿导针方向在大粗隆尖端开口,不扩髓,在瞄准器把持下顺导针方向手动置入匹配的PFNA主钉。瞄准器引导下置入股骨颈导针,正侧位透视确认导针位于股骨颈中点偏下,导针尖端位于股骨头关节面下5~10mm,11mm空心钻沿导针方向在大粗隆下外侧骨皮质开口,击入螺旋刀片,刀片尖距离股骨头关节面10mm,锁定防旋刀片。瞄准器引导下钻孔拧入远端静力锁定螺钉1枚。近端主钉拧入尾帽。彻底止血,冲洗并置负压引流管1根,关闭切口。

1.2.3 术后处理 心电监测,患肢保持中立位,预防性使用抗生素72h。术后12~24h开始使用低分子肝素钠4000~6000IU皮下注射,1次/日,预防深静脉血栓形成,高危者可2次/日。术后第2天,开始患肢踝关节被动活动及肌肉的等长收缩锻炼。术后1周,扶拐不负重活动。术后每4周,复查X线片。术后6周,启动钙剂+维生素D治疗。复查X线有骨痂形成,开始部分负重活动;有连续骨痂,完全负重活动。

2 结果

26例患者,手术时间30~90min,平均65min。术中出血量80~200ml,平均160ml。失访3例,随访23例,随访时间6~14个月,骨折全部愈合,愈合时间10~14周,均无不愈合、畸形愈合、抗旋钉松动、退出或股骨头切出等情况。患侧髋关节功能Harris评分,优14例,良5例,可3例,差1例,优良率82.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折指从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折,此处血运丰富,主要是松质骨,承受的剪切应力大,一旦受到直接或间接暴力发生骨折时,多为粉碎性骨折。这种情况下,骨松质可被压缩,从而形成骨缺损;由于内侧失去骨的支撑作用,骨折极不稳定,易发生髋内翻。股骨粗隆间骨折多发生在老年人,平均年龄较股骨颈骨折更高,因属于关节囊外骨折,因此髋部疼痛非常剧烈,加之年老体弱,多伴有呼吸系统及心脑血管等基础性疾病,必须接受及时有效的治疗。粗隆间骨折的治疗目的是使患者早期恢复活动,使其尽快恢复受伤前的功能状态,最大限度地减少并发症。Horowitz报道非手术治疗死亡率高达34.6%[3],因此无手术禁忌证均应行手术治疗。非手术治疗适于不能行走或没有机会重新行走的病人。禁忌症为局部或全身感染,体质虚弱长期卧床患者。相对禁忌症为影响手术风险的内科相关疾病。

粗隆间骨折手术应以复位和坚强的内固定粗隆间骨折为目标。应利用资源,抓紧时间在12~24小时内对患者的身体状况做出评估并使其达到最佳状态,手术时机的选择多数学者认为在伤后72小时较为安全[4],我院为伤后3~5d。要针对老年患者的特点及内固定材料的优点选择内固定材料,使手术的风险最小而患者能获得最大程度的受益。老年患者体质弱,多伴有各种基础性疾患,手术耐受性差,因此需要选择操作简单,创伤小,手术时间短,内固定坚固可靠、符合生物力学并具有较好的防旋转、抗内翻性能,术后恢复快等特点的手术方式。应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折符合上述要求,PFNA的特点有:⑴主钉设计符合股骨解剖,与之最佳匹配;⑵6°外展角便于自大轉子间置入,操作简单;⑶主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中;⑷主钉有不同长度,选择面大;⑸螺旋刀片设计,抗旋转能力、抗切出能力、抗内翻畸形能力强[5],刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径(4.5-9mm)通过打入填压松质骨,提高刀片的锚合力,适用于骨质疏松患者;⑹螺旋刀片单片置入简单快捷,通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。其手术要点有:⑴闭合复位,重点纠正髋内翻;⑵入钉点应在大转子尖偏内侧进入,使主钉位于股骨近端偏内侧中央;⑶螺旋刀片击入后,使刀片头部位于股骨头下5~10mm,刀杆位于股骨颈中点偏下较为适宜。手术的优点:⑴手术时间大大减少,创伤小,出血少;⑵采用闭合及微创技术,骨膜血运破坏少,手术感染率底;⑶中心固定,应力分散,避免应力遮挡,再骨折发生率低;⑷防止了骨折旋转畸形;⑸早期功能锻炼和负重,减少并发症,提高了患者的生活质量。

PFNA可以有效保护骨折处的生物环境,体现生物的、合理的接骨术[6]。应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效肯定,总有效率达93%[7],是一种比较理想的治疗方法。

参考文献:

[1] 刘云,陈爱琴,梁明娟,等LPFP、DHS、与PFNA治疗老年人股骨转子间骨折的研究[J].实用医学杂志,2012,28(24):4110-4112.

[2] 陈孝平.外科学(八年制).北京:人民卫生出版社,2010:958-960.

[3] Horowitz B G.Retrospective analysis of hip fractures[J].SurgGynecol Obstet,1966,123(3):565-570.

[4] 田伟.积水潭骨科教程.北京:北京大学医学出版社,2006:126-127.

[5] 蒋涛元,占玺,张青春.PFNA治疗老年股骨转子间骨折临床疗效观察[J].临床和实践,2013,2(17):183-184.

[6] 苗强,靳延利.PFNA-II股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折效果观察[J].中国现代医药杂志,2013,15(6):23-25.

[7] 周涛.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比研究[J].当代医学,2013,19(5):102-103.

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