浅谈羊水栓塞的诊断治疗

罗昌琴 张巧云

【摘要】羊水栓塞是严重的妊娠、分娩及产褥期并发症，起病急骤，来势凶险，死亡率高，是由羊水中的有形物质挤入母血循环引起。宫缩过强是主要诱因，积极预防，早期诊断，合理使用肝素，及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是羊水栓塞抢救成功的关键。

【关键词】羊水栓塞；诱因；治疗；预防

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0275-02

1羊水进入母体循环的途径

1.1 宫颈内膜静脉

宫颈扩张时引起宫颈管壁损伤，静脉破裂，当胎膜破裂时，羊水经此途径进入母血循环。

1.2 病理性开放的血窦

当前置胎盘、胎盘早剥、孕中期钳夹、羊膜穿刺、各种助产手术、子宫破裂及剖宫产等，造成血管损伤，在子宫收缩时羊水可被挤入母血循环。

1.3 蜕膜血管通道

羊水经破裂的的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，由于先露部压迫宫颈，羊水不能外流，在宫缩时羊水经蜕膜静脉进入母血循环。

2 发病诱因及预防

2.1宫缩过强

宫缩过强使宫内压力增高，羊水易挤入已破裂的小静脉内。方超英等曾对71例羊水栓塞死亡病例分析，其中使用缩宫素者达60.56%。因此，掌握缩宫素应用指征，专人看守，产程中宫缩过强时用宫缩抑制剂硫酸镁减弱宫缩，可有效防止羊水栓塞的发生。

2.2 胎膜破裂

Clark分析78%羊水栓塞发生在自然破膜或人工破膜后，尤其子宫颈或蜕膜血管有破损时。高秀娟等曾对70例羊水栓塞分析，30%使用了人工破膜，所以我们要严格掌握人工破膜指征，破膜应在活跃早期进行，不在宫缩时破膜，不做剥膜术。

2.3 高龄初产、多胎经产

前者宫颈组织坚硬，宫颈扩张慢，宫缩时胎头挤压，使宫颈血管容易损伤；后者宫颈或子宫壁有病理性薄弱处，宫缩时损伤机会大。因此需要严密观察产程进展，不能忽视经产妇，提高发生羊水栓塞的警惕。

2.4 死胎

使胎膜渗透性增加，胎膜强度减弱。

3 羊水栓塞的临床症状及诊断

3.1 临床症状

胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等，应考虑为羊水栓塞。

3.2 体征

严重呼吸困难、紫绀、肺内可闻及湿罗音、休克、心衰时心率快、奔马律、颈静脉怒张、肝肿大等。

3.3 血涂片

取下腔静脉血或右心房、肺动脉血涂片，可查找羊水有形物质如毳毛、胎脂、鳞状上皮、粘液等。

3.4 胸片

双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

3.5 心电图或心脏彩超

提示右心房、右心室扩大，ST段下移。

3.6 诊断

AFE传统的诊断标准是在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕妇血中也可找到鳞状上皮和其它羊水成分，单纯发现肺循环中的鳞状上皮细胞不能诊断AFE。

4 治疗

羊水栓塞诊断一旦成立，应立即采取相应的抢救措施，不能消极等待实验室结果。

4.1 抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、改善低氧血症。

4.1.1 有效给氧

保持呼吸道通畅，立即面罩给氧或气管插管 、气管切开，加压给氧。

4.1.2 抗过敏 氢化可的松：100～200mg+10%葡萄糖100ml快速静脉滴注，继之 300 800mg + 5%葡萄糖250 500ml静脉滴注；或地塞米松：20mg -40mg 稀释后静脉推注。

4.1.3 纠正肺动脉高压

首选盐酸罂粟碱： 30 90mg+10%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，1小时后可重复点滴，日量<300mg； 或氨茶碱： 0.25 g + 25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注；或阿托品： 1mg+10%葡萄糖10ml缓慢静脉推注，每15 30分钟重复1次，直至面色潮红，症状缓解为止。

4.2 抗休克

4.2.1 补足血容量

中心静脉压监测指导补液，先晶体液，第1小时快速进入1000-2000ml，后胶体液，低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，24小时不超过1000ml，晶体：胶体为3：1，当HGB≤60g/L HCT≤25%时，及时输血治疗。

4.2.2 血管活性物质

首选多巴胺：20mg+10%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 静脉滴注，根据血压调整速度。

4.2.3 纠正酸中毒

5%NaHCO3：100 ml 200 ml 静脉点滴，再根据血气结果调整，2 4小时重复。

4.2.4 纠正心衰

西地兰：0.2 0.4 mg + 10%葡萄糖20ml 缓慢静脉推注，必要时1～2小时后重复使用。

4.3 防治DIC

4.3.1 肝素

羊水栓塞发生在胎儿娩出前时，应尽早使用肝素，抑制血管内凝血，保护肾功能。曾分析16例羊水栓塞病人中，12例使用肝素均抢救成，死亡的4例病人均未来得及使用肝素。首次肝素量为25～50mg+0.9%生理盐水100ml，60分钟内静脉点滴；4～6小时后再将50mg+5%葡萄糖250ml缓慢滴注。24小时少于200mg，用药过程中监测凝血功能，肝素过量，有出血倾向时，鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素。

4.3.2 补充凝血因子

应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原。⑶ 抗纤溶药物 3P试验阳性， FDP〉20mg/L或D-二聚体>800mg 时， 6-氨基乙酸 4-6g 或氨甲环酸（血速宁或妥塞敏 ）1 g + 5%葡萄糖100 ml静脉点滴。补充纤维蛋白原2～4g/次，使血纤维蛋白原浓度大1.5g/L。

4.4 预防肾功能衰竭

速尿：20～40mg静脉推注，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/min），并检测血电解质，有利于清除肺水肿，并防治肾衰，

4.5 预防感染

使用对肝肾无损的抗菌素，剂量要大。

4.6 产科处理

及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是抢救成功的关键。发生在第一产程，尽快行剖宫产结束分娩， 发生在第二产程，及时行阴道助产。如产后出血不止或大出血，经积极处理仍不能止血者，应果断切除子宫，争取抢救时间。行子宫次全切除或全切，注意防止断端出血，并放引流条：，皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流条。

参考文獻

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