精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用

吴浩

【摘要】目的：对目前肝胆管结石病应用精准肝切除术治疗的临床效果进行分析与探讨。方法：在我院选取2011年1月—2013年12月40例行非规则性肝切除与140例行精准肝切除的手术患者，从手术时间长短、手术中的出血剂量、术后有无并发症、需要住院的时间长短、结石清除的是否干净、以及所需的总费用等方面进行比较分析。结果：虽然精准肝切除术的手术时间较长，但其手术中出血量比不规则性肝切除术要少很多，手术以后所引起的并发症也相对较少，住院时间相对更短，住院的总费用也比非规则性肝切除术少很多。结论：精准肝切除治疗肝胆管结石效果明显，并发症较少且经济划算，适合临床广泛推广。

【关键词】精准肝切除术；非规则性肝切除术；肝胆管结石；比较分析

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0112-02

现代治疗肝胆管结石病的方法很多，目前大部分医者都采用肝切除术来治疗，这已经成为了到现今为止最普遍也最重要的方法。而且随着医学的进步，目前的肝切除术已经在向更精、更准、更科学、对患者更人性化的方向发展。

一、资料与方法

1.1 临床资料

所有180 名患者中， 女50例、男130例，所有患者年龄均在31～68岁，人均年龄47.8岁。所有患者的肝功能Child-Pugh分级为A/B级，其中左侧结石有95例；右侧结石55例；左右两侧结石30例；合并胆管狭窄120例；合并肝叶萎缩133例，合并胆管狭窄120例。按手术方法的差异分为非规则性肝切除组（n=40，女24、男16）和精准肝切除组（n=140， 女88、男52）。其中非规则性肝切除组的平均年龄48.2±19.5岁；精准肝切除组的平均年龄46.8±16.3岁。

Child-Pugh分级：

非规则性肝切除組A级26例，B级14例；精准肝切除组A级108例，B级32例。P=0.2911

结石位置：

非规则性肝切除组左侧结石位置25例、右侧结石位置10例、双侧结石位置5例；精准肝切除组左侧结石位置70例、右侧结石位置45例、双侧结石位置25例。P=0.0609

合并肝叶萎缩：

非规则性肝切除组32例；精准肝切除组124例。P=0.3192

合并胆管狭窄：

非规则性肝切除组28例；精准肝切除组112例。P=0.0506

1.2 方法

1.2.1 手术前的手术风险评估 评估包括：①合并乙型肝炎病毒表面抗原阳性者HBV-DNA<1×104copy/ml；②高胆红素血症对肾功能的影响；④术前CT及MRI影像精细评估病变局部与重要脉管的解剖关系。③肝功能Child-Pugh分级为A/B级、前白蛋白>150 mg/L和胆碱酯酶>3 500 U/L作为术前肝切除的肝功能储备评估；④利用手术之CT以及MRI影像的显示来对局部病变与重要脉管进行精准的评估。

1.2.2 精准肝切除 准确掌握控制外科手术治疗的整个过程，精细处理手术的规划、操作、以及手术后的管理。

1.2.2.1 术前准备 准备胆道镜以及B超，以备手术中及时了解结石的状态和病变的范围；做好CT和MRI成像评估脏肝功能，以确定切面情况。肝切除类型分为精准肝切除组和非规则性肝切除组。

1，2.2.2 手术操作 手术实行微创化。肝叶/肝段的Glisson鞘做横断式切断病变所在， 第二肝门的肝静脉进行解剖，有助于切除肝脏时控制肝脏静脉的出血量。

1.2.3 非规则性肝切除 这种手术的肝切除术，在手术中用大块钳夹肝组织，对创面进行缝扎。

1.2.4 术后管理 手术后的管理包括引流，消炎等，减少炎症的发生，避免造成对全其他多处器官造成伤害。还包括进食和自身的活动以及早停止输液等一系列的措施。

二、结果

2.1 精准肝切除术中，有一例肝硬变的胆内管结石，，术前CT检查显示Ⅶ肝段部位病变，遂进行了精准肝切除术，在手术中的肝右静脉及肝组织均能够正常保留。

2.2 在第二组中，采用精准肝切除术的手术时间比非规则性肝切除术均长（72.5±48.9）min，但是相对来说，病灶结石清除较为彻底，手术中的出血量少，住院时间短，患者的住院所发生的费用也有所减少，给患者减轻了负担。并发症也更少（准肝切除组14例，非规则性肝切除组25例）2组间差异明显，具有统计学意义。

三、讨论

3.1手术切除胆胆管结石要把握以下三个原则清除病灶、解除梗阻和通畅引流。这种手术不但要清除结石病灶，更重要的是要恢复胆管的生理功能。一般来说，肝胆管结石常常有肝硬化，肝萎缩，并且明显区分于正常的肝组织。这些特点使手术能够取得较好的疗效。而非规则性肝切除则很难界定切除的病灶范围，不能完全切除或是过多地切除了正常肝组织。

3.2经过综合比较分析，传统的非规则性肝切除术治疗肝胆管结石时，难以界定手术切除范围，要么难以清除病灶部位，要么过多地切除了正常的肝组织。而精准肝切除术通过肝脏的解剖，医疗新技术的使用，如CT，MRI等等，以及外科手术的微创化，促使精准肝切除手术已开始慢慢取代非规则性肝切除术。相对于非规则性肝切除术，精准肝切除采用的技术更新，术前用CT和MRI精准地研究病灶以及与周围脉管的关系。确定切除病灶的范围。术中采取横断式结扎进行肝切除手术，用超声九和彭氏刮吸刀对小管进行止血，大的管道采用结扎，还可以通过胆管造影来监控残留结石。与非规则性肝切除术相比，精准切除术住院发生费用低，出血量相少，手术后可能引发的并发症也相对更少。因此，精准肝切除在肝胆管结石的治疗中是积极的、有效的和值得推广的。所以，精准备肝除术从各方面都优于传统的非规则性肝切除术，推荐每一位医者在临床加以推广及应用。

参考文献：

[1]朱勤. 精准肝切除在肝胆管结石病中的临床应用 [J].中国现代医生，2013，9

[2]李泉. 精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用 [J].中国普外基础与临床杂志，2011，1

[3]程玉. 精准肝切除的临床应用与效果分析 [J].临床医学工程，2011，6