重型胎盘早剥胎死宫内16例分析

佘志文 黄燕

【摘要】目的：对重型胎盘早剥胎死宫内病例进行分析，提高重型胎盘早剥胎死宫内的诊断及处理水平。方法：回顾性分析16例重型胎盘早剥胎死宫内的高危因素、诊断、处理方法及对母婴的影响和预防。结果：妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。其次胎膜早破、双胎妊娠、羊水过多也是胎盘早剥的常见原因。凝血功能障碍9例，心功能衰竭2例，14例急诊行剖宫产妊娠，术后行子宫全切术2例，髂内动脉栓塞术8例。2例经阴道分娩。讨论：重型胎盘早剥是妊娠晚期围产期发病率和死亡率增加的主要原因之一，早期依据B超及临床症状早诊断胎盘早剥并及时处理，防止发展为重型胎盘早剥，是减少母婴并发症的关键。

【关键词】胎盘早剥；诊断；并发症 预后

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0035-02

胎盘早剥（Placental abruption，PA）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离[1]。胎盘早剥是导致妊娠中晚期阴道出血及围产期发病率和死亡率增加的主要原因之一，具有起病急，进展快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。 胎盘早剥的预后与早期诊断、有无子宫胎盘卒中、是否及时治疗有关。本文就我院2012年至2014年2月收治的15例重型胎盘早剥致胎死宫内的15例病例进行分析如下，以期在临床上提高识别能力，及时诊断并实施干预，改善母儿预后。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2014年1月我院收治住院分娩产妇7314例，其中发生胎盘早剥61例，重型胎盘早剥胎死宫内16例，发生率8.3%。 PA患者年龄18 ～44（29+-0.5）岁，其中初产妇6例（占37.5%），经产妇10例（占62.5%）。阴道流血6例（占37.5%），宫缩频繁或呈板状13例（占81.3%），胎动减少9例（占56.2%），超声异常13例（占81.3%）。发病时孕周28-38周。

1.2 诊断标准：（1）PA及子宫胎盘卒中诊断：全部PA患者均经产后常规检查胎盘明确诊断。诊断标准依照曹泽毅主编的枟中华妇产科学杂志 （第2版）[2]。

2.结果

2.1 病因：妊娠期高血压疾病10例（占62.5%）；双胎1例（占6.25%）；外伤1例（占6.25%）；羊水过多1例（占6.25%）；胎膜早破2例（占12.5%）；不明原因1例（占6.25%）

2.2并发症的发生：产后出血16例（占100%），子宫胎盘卒中12例（占75%），凝血功能障碍9例（占56.3%），心功能衰竭2例（12.5%），围生而死亡16例（占100%）；

2.3终止妊娠的方式：其中14例急诊行剖宫产妊娠，术后行子宫全切术2例，髂内动脉栓塞术8例。2例经阴道分娩，分娩孕周为28周及30周，一例为胎膜早破引起PA，一例为外伤后引起的PA。

3.讨论

胎盘早剥是妊娠期产前出血的主要原因之一，国外平均发生率为1-2%，国内为0.23-2.1%[1]，我院胎盘早剥发生率为0.83%，与文献报道一致。

3.1发病机制：尚不明确，但与血管病变、机械因素、子宫静脉压升高等高危因素有关。妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。 本组资料显示，由重度子痫前期所致子宫胎盘卒中的比例较高（62.5%），因此及早发现妊娠期高血压疾病并积极治疗可有效降低胎盘早剥的发生率，其次胎膜早破、双胎妊娠、羊水过多也是胎盘早剥的常见原因。

3.2. 早期诊断：胎盘早剥出现的临床症状多样，频繁宫缩或板状腹（子宫迟缓差或强直子宫收缩）是胎盘早剥的典型临床表现。本研究频繁宫缩占81.3%，但待出现“板状腹”典型症状时为时已晚，病程已进展到一定的严重地步。值得注意的是阴道出血并不是胎盘早剥最常见的临床表现，占37.5%，因此即使没有明显的阴道出血，但有其他症状和体征时也应高度怀疑胎盘早剥。Glantz等（2002年）研究表明超声对胎盘早剥诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为24%、96%、88%和535。B超对诊断小面积或急性的显性剥离较困难，而对隐性剥离相对较容易。 超声的正确诊断率为15% ～25%[3]。本组资料超声异常占68.7%。高于文献报道，可能随着超声仪器及诊断技术的不断发展及提高有关。因此依据临床表现及辅助检查尽快诊断胎盘早剥并积极治疗，为改善母婴结局赢得了时间。

3.3.处理原则：密切动态观察病情变化，一旦确诊为胎盘早剥，应争取在胎盘自宫壁完全剥离前迅速结束分娩，对于重型胎盘早剥，无论胎儿是否存活，如不具备阴道分娩条件，均应立即选择剖宫产终止妊娠。抢救过程中应注意生命体征及输血、输液量的控制，尤其是妊娠期高血压疾病患者。本组资料中2例心衰者均为妊娠期高血压疾病大量输血、输液后所致，分别输血1500ml，2300ml。

3.4并发症的处理：对胎盘早剥引起产后出血、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭等严重并发症时是否切除子宫，应持慎重态度，子宫胎盘卒中不是切除子宫的指针。经过多种措施积极处理后，仍无法控制的出血，可行子宫次全切除术。但现在随着介入学科的发展，双侧髂内动脉栓塞术为难治性产后出血，保留子宫的治疗提供了行之有效的治疗方法。本资料对8例子宫胎盘卒中，其中有7例凝血功能障碍的患者进行介入治疗成功保留了子宮。本组资料中2例切除子宫者。有生育史，术中子宫胎盘卒中面积超过2/3，经多种促子宫收缩方法无效，并出现了严重的凝血功能障碍，后方行子宫全切术。

重型胎盘早剥围产儿死亡率高达100%。因此在临床工作中及早识别胎盘早剥并及时处理，可减少母儿不良预后的发生率。但是，目前还没有一种准确、理想的方法来预测胎盘早剥的发生，确诊主要依靠临床表现和医生的临床经验数来预测胎盘早剥。因此对高危患者加强宣传教育，加强监测、尽早发现病情，出现胎盘早剥症状后及时寻求和得到正确的救治，阻断早剥加重，以减少不必要的母婴发病率和死亡率。

参考文献：

[1]丰有吉，沈铿，主编.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012：117-120.

[2]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M] .第2版.北京：人民卫生出版社，2005：426-430.

[3]罗红，罗扬.胎盘早剥的超声诊断分析[J].四川大学学报（医学版），2008，39（4）：696，封三.